L'infection à cytomégalovirus (CMV) résistant aux antiviraux chez les transplantés d'organes solides peut compromettre le pronostic du greffon et du patient. L'objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques cliniques, génotypiques et l'évolution de l'infection à CMV résistant chez cette population.

Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique incluant des transplantés cardiaques, pulmonaires et rénaux hospitalisés entre janvier 2016 et décembre 2023 avec une infection ou une maladie à CMV, définies selon le consensus de Kotton et al, 2025. Les patients étaient classés en CMV résistant (CMV-R), CMV sensible (CMV-S) ou non testé (CMV-NT). La maladie réfractaire était définie par une absence de réponse virologique ou clinique, ou une augmentation de l'ADNémie ≥1 log₁₀ après 2 semaines de traitement antiviral. La résistance génotypique était recherchée par séquençage des gènes UL97 et UL54 pour le (val)ganciclovir ((V)GCV), cidofovir (CDV) et foscarnet (FOS), UL56 et UL89 pour le letermovir (LMV).

Parmi 2591 patients transplantés hospitalisés, 57 (2,2 %) avaient un diagnostic de CMV: 24 greffés pulmonaires (42%), 19 rénaux (33%) et 14 cardiaques (25%), la majorité était des hommes (65%), l'âge moyen était de 61,8 ans. Le statut D+/R− prédominait (25/57, 44%) et 50 patients (88%) avaient reçu une prophylaxie primaire par VGCV. Une recherche de résistance était réalisée chez 35 patients (61%), principalement devant une infection réfractaire (n=21) ou une réplication sous prophylaxie (n=7): 29 patients (12 greffés pulmonaires, 9 rénaux et 8 cardiaques) étaient CMV-R (51%) et 6 étaient CMV-S (10,5%). Parmi les CMV-R, 23 (79%) présentaient une réplication sous prophylaxie par VGCV (vs 0 CMV-S, 4 CMV-NT, p< 0,001). Le délai médian entre la première réactivation et la greffe était plus court chez les CMV-R (6,4 mois, p=0,001). Une induction par sérum anti-lymphocytaire était plus fréquente chez les CMV-R (38%, p=0,005), sans différence pour la lymphopénie ni autre immunosuppresseur. Un dosage plasmatique de VGCV réalisé chez 9 CMV-R, montrait un sous-dosage chez 5 patients (55%). Les mutations isolées étaient: UL97 (n=23, 79 %) avec une résistance au (V)GCV, UL54 (n=3) avec une résistance croisée au CDV et/ou FOS, et UL56 (n=2) conférant une résistance au LMV. La maladie à CMV était plus fréquente chez les CMV-S (67% vs 45% CMV-R), l'atteinte colique était prédominante (n=14). Les CMV-R avaient des ADNémies plus élevées (médiane 38 000 UI/mL, p < 0,01), plus de formes réfractaires (62%), des rechutes plus fréquentes (65%, n=19), d'atteintes multisites (n=3) et un risque accru de rejet aigu (21%, n=6). Les traitements de deuxième ligne incluaient le FOS (n=14), le maribavir (n=10) et le LMV (n=6). La mortalité à 5 ans de la première réactivation était élevée (46%) plus marquée chez les CMV-R (48% vs 17% CMV-S), rarement attribuée au CMV (n=2). Le délai médian entre la survenue de résistance et le décès était de 41 mois dans le groupe CMV-R.

Les infections à CMV résistant étaient fréquentes quand recherchées et survenaient précocement en post-greffe. Elles étaient associées à des formes réfractaires, des rechutes fréquentes et un risque de rejet, d'où l'importance d'une surveillance clinique et pharmacologique étroite et un dépistage précoce des mutations.