En juillet 2007, l'obligation vaccinale BCG était remplacée par une recommandation ciblant les enfants considérés à risque élevé de tuberculose, incluant tous ceux résidant en Île de France (IDF) et en Guyane. Ce changement de politique vaccinale n'a pas engendré un impact négatif sur l'épidémiologie de la tuberculose comme le montrent la baisse régulière de l'incidence de la tuberculose pédiatrique et un nombre annuel de formes méningées et de miliaires pédiatriques en deçà de ce qui était prévu dans les estimations de 2005. Ce constat pose la question d'une possible évolution de la stratégie vaccinale actuelle.

Nous avons analysé l'impact épidémiologique de plusieurs stratégies vaccinales BCG sur l'incidence de la tuberculose chez les enfants de 0 à 5 ans en IDF, région qui concentre un tiers des cas nationaux et qui est la seule de France hexagonale pour laquelle des données fiables de couverture vaccinale (CV) sont disponibles. Nous avons considéré la situation actuelle et trois scénarios alternatifs: arrêt de la vaccination BCG, poursuite de stratégie actuelle en augmentant les couvertures vaccinales à 80%, vaccination uniquement des enfants à haut risque (nés ou dont les parents sont nés en pays de forte endémie). Nous avons estimé par retro-calcul, pour chacun des scénarios, à partir du nombre de cas notifiés et des valeurs estimées de différents paramètres (CV, efficacité vaccinale, exhaustivité de la déclaration obligatoire (DO), le nombre annuel de cas de tuberculose évités par la vaccination, le nombre d'enfants à vacciner pour éviter un cas et le nombre de cas en excès en cas d'arrêt partiel ou total de la vaccination.

La stratégie vaccinale actuelle permet d'éviter en moyenne chaque année 31 cas de tuberculose toutes formes confondues et 3,4 cas graves en IDF. En cas d'arrêt total de la vaccination, en considérant que l'épidémiologie de la tuberculose n'aura pas évolué, le nombre de cas annuels observé augmenterait de 43 à 74 globalement et de 2,4 à 5,9 cas pour les cas graves. L'augmentation des couvertures vaccinales à 80% n'aurait pas d'impact majeur sur le nombre de cas évités (de 31 à 37 cas par an globalement et de 3,4 à 4 par an pour les formes graves), tout en augmentant d'environ 30% le nombre d'enfants à vacciner pour éviter un cas (qui passera de 126 452 à 167 667 pour les cas graves). La vaccination limitée aux seuls enfants à haut risque n'aurait pas d'impact majeur sur l'incidence (le nombre de formes graves passera de 2,4 à 2,7 cas par an), mais réduirait de trois fois (de 14 020 à 5 184) le nombre d'enfants à vacciner pour éviter un cas de tuberculose toutes formes confondues.

Ces résultats montrent l'intérêt d'une évolution vers une vaccination ciblant uniquement les enfants à haut risque sur l'ensemble du territoire hexagonal. Elle permettrait de réduire considérablement le nombre d'enfants à vacciner alors que l'excès de cas serait marginal. Cette approche réduirait le nombre de complications liées au vaccin. Elle présenterait l'avantage d'homogénéiser et de simplifier la stratégie vaccinale dans l'Hexagone.