La cryoglobulinémie de type I consiste en un seul isotype ou sous-classe d’immunoglobuline qui précipitent de manière réversible lorsque la température descend en dessous de 37 °C, et se redissout en se réchauffant. Dans la vascularite cryoglobulinique de type I, la recherche d’un clone plasmocytaire sous-jacent est obligatoire, cette pathologie se retrouvant plus souvent dans les myélomes multiples ou les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS). Le traitement de la composante monoclonale sous-jacente a été associé à une amélioration/stabilisation des symptômes de la vascularite cryoglobulinémiques chez la plupart des patients atteints de vascularite cryoglobulinémique de type I, bien que la négativation des cryoglobulines sériques n’ait été obtenue que chez la moitié des patients. L’isatuximab est un anticorps monoclonal anti-CD38 qui a montré une efficacité dans le traitement du myélome multiple récidivant ou réfractaire. L’objectif principal est d’évaluer le taux de réponse clinique complète à l’isatuximab chez les patients atteints de cryoglobulinémie de type I IgG.

Nous avons réalisé une étude pilote prospective bicentrique en ouvert de phase II incluant les patients atteints d’une vascularite cryoglobulinémique de type I IgG (NCT05114109). Tous les patients avaient un bilan d’hémopathie lymphoïde associant myélogramme et/ou biopsie ostéo-médullaire, phénotypage des lymphocytes circulants, électrophorèse des protéines sériques, imagerie thoraco-abdomino-pelvienne. Les patients ont été traités par Isatuximab, administré par voie intraveineuse à la dose de 10 mg/kg à J0, semaine (S)1, S2, S3 et S4, puis toutes les 2 semaines pour un total de 12 injections. Le critère de jugement principal était le taux de réponse clinique complète des symptômes de vascularite cryoglobulinémique à la semaine 20.

En 24 mois, 8 patients dont 7 (88 %) d’hommes ont été inclus avec un âge médian de 69 [63–79] ans à l’inclusion. Les manifestations de la vascularite cryoglobulinémique évoluaient depuis 40 [12–51] mois. Les patients présentaient un clone circulant IgG kappa dans 7 (88 %) cas. Le bilan d’une hémopathie associée retrouvait une gammapathie monoclonale de signification indéterminée dans 5 (62 %) des patients, une leucémie lymphoïde chronique ou lymphocytose B monoclonale dans 2 (25 %) des patients et un lymphome folliculaire chez 1 (13 %) patient. Les manifestations de la vascularite cryoglobulinémique incluait une atteinte cutanée chez 5 (62 %) patients dont 3 avec un purpura vasculaire et 2 avec des nécroses cutanées, une atteinte neurologique périphérique chez 5 (62 %) patients, une atteinte glomérulaire chez 4 (50 %) patients, des arthralgies inflammatoires chez 1 (13 %) patient, une vascularite musculaire chez 1 (13 %) patient, une urticaire au froid chez 1 (13 %) patient et une vascularite du système nerveux central chez 1 (13 %) patient. À l’inclusion, 2 (25 %) patients étaient en première ligne de traitement et les 6 (75 %) autres avaient reçu en médiane 4 lignes thérapeutiques. Tous les patients ont reçu un traitement par isatuximab, associé à des échanges plasmatiques chez deux patients. À S20, 7 (88 %) patients étaient en réponse clinique et 1 (12 %) patient était décédé. À S20, le cryocrite a baissé en moyenne de 62 % [19–82], avec un négativation chez un seul patient. Après un suivi médian de 42 [23–45] mois, 2 (25 %) patients ont présenté une rechute de la vascularite cryoglobulinémique, prise en charge par échanges plasmatiques, 1 (13 %) patient est resté en rémission avec des perfusions d’isatuximab tous les deux mois et 4 (50 %) patients sont restés en rémission sans traitement. Les effets indésirables sévères étaient un décès sur pneumopathie non documentée, un cholangiocarcinome diagnostiqué au cours du suivi, une pneumopathie franche lobaire aiguë diagnostiquée avec hospitalisation et une ostéite sur nécrose de la vascularite.

Le traitement par anti-CD38 est une possible thérapeutique dans le cadre de la prise en charge des vascularites cryoglobulinémiques de type I avec composant monoclonal IgG.