Le syndrome VEXAS est une maladie auto-inflammatoire et hématologique acquise liée à des mutations somatiques de UBA1. La macrocytose est souvent décrite comme systématique ou du moins très fréquent [1 Beck D.B., Ferrada M.A., Sikora K.A., Ombrello A.K., Collins J.C., Pei W. , et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease N Engl J Med 2020 ;  383 : 2628-2638  [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] et même intégrée aux scores ou algorithmes de dépistage [3 Maeda A., Tsuchida N., Uchiyama Y., Horita N., Kobayashi S., Kishimoto M. , et al. Efficient detection of somatic UBA1 variants and clinical scoring system predicting patients with variants in VEXAS syndrome Rheumatology 2024 ;  63 : 2056-2064

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2 Ferrada M.A., Sikora K.A., Luo Y., Wells K.V., Patel B., Groarke E.M. , et al. Somatic mutations in UBA1 define a distinct subset of relapsing polychondritis patients with VEXAS Arthritis Rheumatol 2021 ;  73 : 1886-1895  [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] . Cependant, les anomalies hématologiques au tout début de la maladie restent mal décrites. Nos objectifs étaient de décrire l’évolution hématologique très précoce en parallèle de l’évolution clinique et d’évaluer la performance de deux outils diagnostiques publiés dès le début de la maladie.

Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique incluant 26 patients avec une mutation somatique de UBA1 prouvée, suivis dans 4 centres de la région Nantaise. Les paramètres biologiques ont été recueillis au premier bilan disponible au début des symptômes, au début de la corticothérapie, puis tous les 6 mois jusqu’à 24 mois. La macrocytose était définie par un VGM ≥ 98 fL, la thrombopénie relative par plaquettes ≤ 200 G/L et la lymphopénie par des lymphocytes < 1 G/L. Des analyses en temps-à-événement ont comparé la chronologie des anomalies hématologiques et des manifestations cliniques.

Tous les patients étaient des hommes avec un âge médian de 72 ans au début des symptômes. Dans 61,5 % des cas, le premier hémogramme était réalisé dans le mois suivant le début clinique. Au premier hémogramme, 11/26 (42,3 %) présentaient une macrocytose (VGM médian 95,5 fL), alors qu’une thrombopénie relative était observée chez 16/26 (61,5 %) (plaquettes médianes 176,5 × 10 ⁹ /L) pour une CRP médiane de 37,3 mg/L. La macrocytose était rarement isolée (3/26) et 6/26 patients présentaient une thrombopénie relative avec VGM normal. Sur les 24 premiers mois, la thrombopénie relative survenait significativement plus tôt que la macrocytose (HR 2,35 ; IC 95 % 1,13–4,90), traduisant une absence de thrombopoïèse accrue, comme attendu en cas d’inflammation. En analyses temporelles, la thrombopénie relative précédait la macrocytose et les manifestations inflammatoires précoces (rash et fièvre ; p = 0,017). Par ailleurs, les atteintes d’organe systémiques (oculaire, pulmonaire, chondrite, thromboses) survenaient plus tardivement que la macrocytose, et l’atteinte neurologique était la plus retardée.

Concernant les outils de dépistage, l’algorithme de Ferrada était rempli dès le premier hémogramme chez 18/26 patients (69,2 %), mais pouvait être retardé au-delà de 12 mois chez 2/26 ; un patient ne l’a jamais rempli et est décédé précocement. Le score de Maeda montrait une sensibilité limitée en phase initiale, avec des délais parfois > 24 mois pour atteindre un score ≥ 3.

Enfin, une lymphopénie chronique précoce (6/26), survenant dans les 24 premiers mois, était associée à une surmortalité après ajustement sur le sous-type de mutation (HR ajusté 7,41 ; IC 95 % 1,99–27,58).

La macrocytose n’est pas présente chez la majorité des patients en début d’évolution du VEXAS. La thrombopénie relative, traduisant une réponse plaquettaire « inadaptée » au contexte inflammatoire, apparaît comme un signal d’alerte plus précoce potentiellement intéressant pour envisager un séquençage d’UBA1. Des études comparatives par rapport à d’autres maladies inflammatoires sont nécessaires.

Les scores diagnostiques existants ne doivent pas être utilisés pour exclure un VEXAS dans les 12–24 premiers mois d’évolution. La lymphopénie précoce pourrait aider à identifier les patients nécessitant une prévention et une surveillance anti-infectieuse renforcées.