Malgré la diversité des résistances décrites chez les staphylocoques, les véritables impasses thérapeutiques demeurent exceptionnelles. Même en présence de souches résistantes à la méticilline, des alternatives actives existent dans l’immense majorité des situations, qu’il s’agisse de molécules anciennes ou d’antibiotiques plus récents. L’enjeu, pour le clinicien, n’est donc pas de trouver une option thérapeutique, mais de sélectionner la plus pertinente en fonction du site infectieux, de la gravité de l’infection, des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, des possibilités de relais oral, des contraintes organisationnelles et du profil de tolérance. Dans les infections à staphylocoques sensibles à la méticilline, les bêtalactamines doivent impérativement rester le traitement de référence. S’en écarter sans justification solide, y compris au profit de molécules plus récentes, expose à une perte de chance pour le patient. Par voie parentérale, les pénicillines M et les céphalosporines de première génération occupent une place centrale ; par voie orale, l’amoxicilline–acide clavulanique et les céphalosporines de première génération constituent les principales options. Dans les infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), la vancomycine conserve une place majeure dans le traitement initial des formes systémiques. Pour autant, cette position centrale ne doit pas masquer l’intérêt, dans des situations bien ciblées, d’alternatives telles que la clindamycine, le cotrimoxazole, le linézolide, la daptomycine, la dalbavancine, la ceftaroline ou le ceftobiprole. Leur place respective dépend du site de l’infection, de l’âge de l’enfant, de la possibilité d’un relais oral, des contraintes logistiques et, dans certaines situations, de la composante toxinique de l’infection. Les indications d’une stratégie anti-toxinique, fondée en pratique sur la clindamycine ou le linézolide, concernent le syndrome de choc toxique staphylococcique, les pneumonies nécrosantes dues à un S. aureus toxinogène, ainsi que certaines infections fulminantes dans lesquelles la production toxinique paraît jouer un rôle central. La durée optimale de ce traitement adjuvant n’est pas définie par des données robustes. En pratique, une administration brève, de l’ordre de quelques jours, est généralement privilégiée, jusqu’au contrôle hémodynamique et infectieux, à la régression franche de l’inflammation systémique et à la maîtrise du foyer infectieux.

Despite the growing number of resistance mechanisms described in staphylococci, true therapeutic dead ends remain uncommon. Even in the setting of methicillin resistance, active treatment options are available in the vast majority of cases, whether based on older agents or more recently developed antibiotics. For clinicians, the key challenge is therefore usually not the absence of therapeutic options, but rather the rational prioritization of available agents according to the site of infection, disease severity, pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations, the feasibility of oral step-down therapy, organizational constraints, and tolerability. In methicillin-susceptible staphylococcal infections, beta-lactams must remain the unequivocal standard of care. Departing from them without strong justification, including in favor of newer agents, may result in a genuine loss of opportunity for the patient. Intravenous therapy relies primarily on anti-staphylococcal penicillin's and first-generation cephalosporins, whereas oral therapy is mainly based on amoxicillin-clavulanate and first-generation cephalosporins. In methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections, vancomycin retains a major role in the initial management of systemic disease. However, this central position should not obscure the value of alternative agents in carefully selected situations, including clindamycin, cotrimoxazole, linezolid, daptomycin, dalbavancin, ceftaroline, and ceftobiprole. Their respective roles depend on the site of infection, the child's age, the feasibility of oral step-down therapy, logistical constraints, and, in some cases, the toxin-mediated component of the disease. The clearest indications for an antitoxin strategy, in practice mainly based on clindamycin or linezolid, are staphylococcal toxic shock syndrome, necrotizing pneumonia caused by toxin-producing S. aureus , and selected fulminant infections in which toxin production appears to be a major driver of clinical severity. The optimal duration of such adjunctive therapy has not been defined: in practice, a short course, usually limited to a few days, is generally preferred, until hemodynamic and infectious control is achieved, systemic inflammation has clearly subsided, and source control has been secured.