La détection in vivo des lésions biologiques de la maladie d’Alzheimer a profondément modifié la compréhension de sa phase silencieuse, dite préclinique. Les données génétiques, expérimentales, neuropathologiques et longitudinales soutiennent l’existence d’une longue période pendant laquelle des lésions amyloïdes et tau peuvent être présentes avant l’apparition d’un trouble cognitif objectif. Cependant, la positivité amyloïde isolée n’implique pas une évolution clinique inéluctable. Elle augmente le risque de déclin, mais ce risque dépend de l’âge, du sexe, du génotype de l’apolipoprotéine E (APOE), de la charge amyloïde, de la neurodégénérescence, des comorbidités et surtout de l’extension de la pathologie tau. Les études longitudinales montrent ainsi une progression plus fréquente chez les sujets cognitivement indemnes amyloïdes positifs que chez les sujets amyloïdes négatifs, mais avec des risques absolus hétérogènes selon les cohortes et la durée de suivi considérée. Les modèles intégrant la mortalité compétitive montrent que de nombreux sujets présentant des biomarqueurs anormaux ne développeront pas de démence de leur vivant, tandis que les sujets doublement positifs amyloïde et tau constituent un groupe à risque élevé à court terme. Cette revue propose une synthèse du concept de sujet à risque dans la maladie d’Alzheimer, de ses fondements biologiques, des estimations pronostiques disponibles et de ses implications nosologiques. Elle défend une formulation prudente : chez un sujet cognitivement indemne, les biomarqueurs anormaux définissent un état de risque, non une maladie clinique nécessairement en devenir.

The in vivo detection of biological lesions of Alzheimer's disease has profoundly changed the understanding of its silent phase, known as the preclinical stage. Genetic, experimental, neuropathological, and longitudinal evidence supports a long period during which amyloid and tau lesions may be present before objective cognitive impairment emerges. However, isolated amyloid positivity is not a clinical destiny. It increases the risk of decline, but this risk depends on age, sex, apolipoprotein E (APOE) genotype, amyloid burden, neurodegeneration, comorbidities, and, most importantly, the extent of tau pathology. Longitudinal studies therefore show more frequent progression in amyloid-positive cognitively unimpaired individuals than in amyloid-negative individuals, but absolute risks vary widely across cohorts and time horizons. Models accounting for competing mortality show that many individuals with abnormal biomarkers will not develop dementia during their lifetime, whereas individuals who are both amyloid- and tau-positive constitute a high-risk group over the short term. This review summarizes the concept of the at-risk subject in Alzheimer's disease, its biological foundations, available prognostic estimates, and nosological implications. It supports a cautious formulation: in a cognitively unimpaired person, abnormal biomarkers define an at-risk state, not a predetermined future clinical-biological disease.