La défaillance respiratoire aiguë est une situation fréquente et potentiellement vitale, en médecine d'urgence. Elle se rencontre à tous les niveaux de prise en charge, depuis la phase préhospitalière jusqu'aux urgences, mais également aux soins intensifs et dans les unités d'hospitalisation. Elle résulte d'un déséquilibre entre les besoins métaboliques en oxygène et la capacité du système respiratoire à assurer une ventilation et des échanges gazeux adéquats. Elle peut relever d'une atteinte de l'échangeur gazeux, d'une défaillance de la pompe ventilatoire ou de leur association. Sa prise en charge repose sur une compréhension fine de la physiologie respiratoire, des déterminants de l'oxygénation et de la mécanique ventilatoire. Cet article propose une synthèse pragmatique des notions nécessaires à la compréhension de l'insuffisance respiratoire aiguë, à l'identification des étiologies principales et à la prise en charge initiale. Il aborde tout d'abord la physiologie du poumon sain, puis la physiopathologie des principales défaillances respiratoires, en mettant en avant leurs conséquences sur l'oxygénation, la ventilation et le travail respiratoire. Il développe ensuite les différents supports respiratoires, de l'oxygénothérapie aux techniques d'assistance ventilatoire non invasives et invasives, en les mettant en relation avec les mécanismes qu'ils visent à corriger. Enfin, il approfondit des situations plus complexes, notamment les principes physiologiques de la pression positive et de l'interaction cœur-poumon, présente les bases des principaux modes ventilatoires et détaille les mécaniques restrictives et obstructives. La volonté de cet article est de fournir des bases solides et structurées permettant d'appréhender des situations souvent complexes, afin de guider un raisonnement physiopathologique, d'orienter le choix des stratégies thérapeutiques en fonction des besoins, et de favoriser une compréhension partagée et un langage commun entre les professionnels impliqués dans leur prise en charge.