Une patiente de 76 ans, devant être opérée d’une fracture de hanche, a vu son intervention reportée plusieurs fois. En raison de nombreux dysfonctionnements (défaut de suivi, mauvaise communication, hébergement dans un service inadapté, absence de réévaluation médicale), son traitement anticoagulant n’a pas été correctement géré. Faute de thromboprophylaxie elle décèdera d’une embolie pulmonaire massive avant l’opération. L’analyse conclut que ce décès était probablement évitable grâce à une meilleure organisation, une surveillance renforcée et une réévaluation systématique après chaque report.

A 76-year-old woman with a hip fracture and a history of pulmonary embolism had her surgery repeatedly postponed. During her prolonged hospitalization, several organizational and clinical failures occurred, including inadequate follow-up, poor communication, inappropriate ward placement, and the absence of reassessment after each surgical delay. As a result, her anticoagulation management was overlooked, and she developed a massive pulmonary embolism that caused her death before surgery. The analysis concluded that the event was largely preventable through better monitoring, communication, and systematic reassessment of the patient's condition.