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Error-based simulation to improve transfusion safety : Evaluation of «Transfusion Error Room » - 12/10/26

Améliorer la sécurité transfusionnelle par une simulation basée sur les erreurs: évaluation de la « Chambre des erreurs transfusionnelles »

Doi : 10.1016/j.tracli.2026.10.002 
Taicir Rekik ⁎ , Jalel Gargouri, Ikram Ben Amor
 Regional blood transfusion center of Sfax, Tunisia 

⁎ Corresponding author
Sous presse. Manuscrit accepté. Disponible en ligne depuis le Monday 12 October 2026
Cet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder

Highlights

•
The “Transfusion Error Room” was implemented as a simulation-based activity for undergraduate medical students.
•
Two hundred and forty-four students participated in 16 simulation sessions.
•
Students identified a mean of 4.62 of nine predefined transfusion-related errors.
•
Frequently missed errors involved blood-sample identification, phenotype compatibility, and blood-unit traceability.
•
The activity was highly accepted and highlighted transfusion-safety learning needs.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Background and aim: Transfusion errors are mainly related to human factors and are largely preventable. We developed a simulation-based activity, the “Transfusion Error Room,” to describe its implementation and assess undergraduate students’ ability to identify transfusion-related errors.

Methods: The activity was conducted at the Simulation Center of the Medical School of Sfax among second-cycle medical students. A scenario containing nine transfusion-related errors, selected from local haemovigilance experience and reported adverse transfusion events, was designed and validated by faculty members with expertise in simulation-based education. Students identified the embedded errors and participated in a role-play activity, followed by a structured debriefing. A satisfaction survey was subsequently administered to the students.

Results: A total of 244 students participated in 16 sessions and identified a mean of 4.62 of the nine embedded errors (range, 1–8). The least frequently identified errors were pre-labelled blood collection tubes, phenotype incompatibility in the presence of an anti-KEL1 antibody, and blood-component traceability. Learner satisfaction was high, with 98.77% reporting that they were satisfied or very satisfied. In addition, 97.54% reported perceived acquisition of useful knowledge.

Conclusion: The “Transfusion Error Room” is an immersive and well-accepted simulation activity that provides a descriptive assessment of error detection and highlights inappropriate transfusion practices that may represent educational needs.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Contexte et objectif : Les erreurs transfusionnelles sont principalement liées à des facteurs humains et sont largement évitables. Nous avons développé une activité de simulation, intitulée « chambre des erreurs transfusionnelles », visant à évaluer la capacité des étudiants à identifier des erreurs transfusionnelles.

Méthodes : L’activité a été réalisée au Centre de simulation de la Faculté de médecine de Sfax auprès d’étudiants du deuxième cycle. Un scénario comportant neuf erreurs transfusionnelles, sélectionnées à partir de l’expérience locale d’hémovigilance et d’événements indésirables rapportés, a été conçu et validé par des enseignants experts en simulation. Les étudiants ont identifié les erreurs et participé à un jeu de rôle, suivi d’un débriefing structuré. Une enquête de satisfaction a ensuite été réalisée auprès des étudiants.

Résultats : Au total, 244 étudiants ont participé à 16 sessions et ont identifié en moyenne 4,62 des 9 erreurs intégrées au scénario (extrêmes : 1–8). Les erreurs les moins fréquemment identifiées concernaient les tubes de prélèvement pré-étiquetés, la compatibilité phénotypique en présence d’un anticorps anti-KEL1 et la traçabilité des produits sanguins. La satisfaction était élevée, avec 98,77 % d’étudiants satisfaits ou très satisfaits. Par ailleurs, 97,54 % ont estimé avoir acquis des connaissances utiles et 97,54 % ont jugé la séance intéressante ou très intéressante.

Conclusion: La « chambre des erreurs transfusionnelles » est une activité de simulation immersive et bien acceptée, permettant une évaluation descriptive de la détection d’erreurs et mettant en évidence des pratiques transfusionnelles inappropriées susceptibles de correspondre à des besoins de formation.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key words : Simulation-based training, Transfusion errors, Patient safety, Error room, Debriefing



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