Le versant orthopédique de la maltraitance physique de l’enfant repose sur trois piliers : un interrogatoire structuré et documenté, un examen systématique à la recherche de fractures et de blessures sentinelles, et une confrontation rigoureuse entre discours rapporté et lésions constatées. En France, l’incidence de la maltraitance physique diagnostiquée avant l’âge d’un an est estimée à 40 pour 100 000 nourrissons. L’interrogatoire doit rechercher activement la compatibilité entre l’histoire rapportée et le développement de l’enfant, les caractéristiques de l’entourage, et documenter littéralement chaque récit recueilli séparément. Certains sites fracturaires – fractures costales postérieures, lésion métaphysaire classique, fractures scapulaires, sternales ou des apophyses épineuses – présentent une spécificité élevée pour la maltraitance, en particulier avant 18 mois ; la lésion métaphysaire classique, dont le mécanisme de cisaillement a été caractérisé histologiquement, illustre cette spécificité. La morphologie fracturaire fémorale s’interprète avec prudence : la fracture transverse est associée à un risque accru de traumatisme non accidentel, mais une fracture spiroïde ne doit pas être considérée comme rassurante pour autant, et une fracture fémorale accidentelle reste possible chez l’enfant ambulant. La recherche de blessures sentinelles cutanées, via la règle TEN-4-FACESp notamment, complète cet examen. La confrontation discours-lésions doit intégrer la cohérence du mécanisme rapporté, sa chronologie et sa reproductibilité entre adultes interrogés séparément, sans négliger les diagnostics différentiels (ostéogenèse imparfaite, désordres métaboliques osseux, chute authentique de faible hauteur) pouvant coexister avec une maltraitance réelle sans l’exclure. Cette approche, fondée sur la convergence d’un faisceau d’arguments plutôt qu’un signe isolé, reste la meilleure protection contre l’erreur diagnostique par excès comme par défaut.

The orthopedic dimension of child physical abuse rests on three pillars: a structured, documented history-taking process, a systematic examination for fractures and sentinel injuries, and a rigorous comparison between the reported history and the injuries found. In France, the incidence of physical abuse diagnosed before one year of age is estimated at 40 per 100,000 infants. History-taking should actively assess the compatibility between the reported mechanism and the child's developmental stage, gather information on caregivers, and document each account verbatim and separately. Certain fracture sites – posterior rib fractures, the classic metaphyseal lesion, scapular, sternal, and spinous process fractures – show high specificity for abuse, particularly before 18 months; the classic metaphyseal lesion, whose shearing mechanism has been characterized histologically, illustrates this specificity (radiological prevalence of 0% in low-risk infants versus 50% in high-risk infants). Femoral fracture morphology should be interpreted cautiously: transverse fractures are associated with an increased risk of non-accidental trauma, but the absence of a spiral fracture is not reassuring, and a genuinely accidental femoral fracture remains possible in an ambulatory child. Screening for cutaneous sentinel injuries, notably using the TEN-4-FACESp rule, complements this examination. Comparing the reported history with the injuries found should account for the plausibility of the mechanism, its chronology, and its consistency across separately interviewed caregivers, without neglecting differential diagnoses (osteogenesis imperfecta, metabolic bone disorders, genuine short-distance falls) that may coexist with – rather than exclude – actual abuse. This approach, grounded in the convergence of multiple lines of evidence rather than a single isolated sign, remains the best safeguard against diagnostic error in either direction.