En dehors de la supplémentation calcique, bénéfique chez les femmes à apports insuffisants, l’aspirine à faible dose est le seul médicament dont l’efficacité est établie en prévention primaire de la prééclampsie. Son mécanisme, la restauration de la balance thromboxane A2/prostacycline par inhibition de la cyclo-oxygénase-1 plaquettaire, explique son efficacité dans la pathologie vasculaire placentaire, et son bénéfice est conditionné par une dose de 100 à 160 mg, une prise vespérale et surtout une initiation avant 16 SA. La question n’est plus de savoir si elle agit, mais chez qui, et de le savoir assez tôt. Trois stratégies d’identification précoce ont été successivement évaluées. Les facteurs de risque cliniques, utilisés par les essais historiques puis par les recommandations anglo-saxonnes, sont soit trop restrictifs — l’antécédent de prééclampsie exclut par construction la nullipare — soit si larges que jusqu’à 85 % des femmes deviendraient éligibles. Le Doppler des artères utérines du premier trimestre, reflet direct de l’invasion trophoblastique, offrait un rationnel physiopathologique séduisant ; les essais randomisés en double insu se sont néanmoins révélés négatifs, dont l’essai français PERASTUN conduit chez 1104 nullipares sélectionnées sur ce seul critère et traitées par 160 mg avant 16 SA (16,0 % vs 14,4 %), le Doppler isolé manquant de spécificité et sélectionnant une population à faible risque absolu dont la prééclampsie est majoritairement tardive — forme sur laquelle l’efficacité de l’aspirine est au mieux marginale. Les algorithmes combinés, associant facteurs maternels, pression artérielle moyenne, Doppler et PlGF, font mieux : l’essai ASPRE réduit de 62 % la prééclampsie avant 37 semaines d’aménorrhée, mais sur une population dont une part du bénéfice provient de femmes déjà identifiables par leurs antécédents ; l’essai français RANSPRE, en cours, randomise pour la première fois la stratégie de dépistage elle-même. Cette incertitude sur la population cible explique l’hétérogénéité majeure des recommandations internationales et engage directement la tolérance : si le profil fœtal reste rassurant aux doses antiagrégantes, les données maternelles récentes, dont une cohorte nationale française de 5,8 millions de grossesses, objectivent un excès de complications hémorragiques. Préciser qui traiter est la condition du maintien d’une balance bénéfice/risque favorable.

Apart from calcium supplementation, which is beneficial in women with inadequate intake, low-dose aspirin is the only drug with established efficacy for the primary prevention of preeclampsia. Its mechanism — restoration of the thromboxane A2/prostacyclin balance through platelet cyclo-oxygenase-1 inhibition — accounts for its efficacy in placental vascular disease, and its benefit depends on a dose of 100 to 160 mg, evening intake and, above all, initiation before 16 weeks. The question is no longer whether it works, but in whom, and whether this can be known early enough. Three early identification strategies have been evaluated in turn. Clinical risk factors, used by the historical trials and then by Anglo-Saxon guidelines, are either too restrictive — a history of preeclampsia by construction excludes nulliparous women — or so broad that up to 85% of women would become eligible. First-trimester uterine artery Doppler, a direct reflection of trophoblastic invasion, offered an attractive pathophysiological rationale; the double-blind randomised trials nevertheless proved negative, including the French PERASTUN trial conducted in 1,104 nulliparous women selected on this criterion alone and treated with 160 mg before 16 weeks (16.0% vs 14.4%), Doppler alone lacking specificity and selecting a population with low absolute risk whose preeclampsia is mostly late — precisely where aspirin has no effect. Combined algorithms, associating maternal factors, mean arterial pressure, Doppler and PlGF, perform better: the ASPRE trial reduced preeclampsia before 37 weeks of gestation by 62%, though part of the benefit arose from women already identifiable by their history; the ongoing French RANSPRE trial randomises the screening strategy itself for the first time. This uncertainty about the target population explains the marked heterogeneity of international guidelines and bears directly on safety: while the fetal profile remains reassuring at antiplatelet doses, recent maternal data, including a French nationwide cohort of 5.8 million pregnancies, show an excess of haemorrhagic complications. Defining whom to treat is the condition for preserving a favourable benefit-risk balance.