La chirurgie des parties molles chez l’enfant atteint de paralysie cérébrale s’intègre dans une prise en charge globale, parfois associée à des gestes osseux ou neurochirurgicaux, notamment dans le cadre de chirurgies multisites. Elle vise soit un objectif fonctionnel chez l’enfant marchant, soit un objectif de confort, d’installation et de soins chez l’enfant non marchant. Les principaux gestes comprennent les allongements musculo-aponévrotiques ou tendineux, les ténotomies et les transferts tendineux. Chez l’enfant marchant (GMFCS I à III), les indications concernent surtout la hanche, le genou et le pied. Au niveau de la hanche, certaines rotations internes dynamiques peuvent être améliorées par des gestes ciblés sur les adducteurs, les ischio-jambiers médiaux et parfois l’ilio-psoas. En revanche, les gestes sur les fléchisseurs de hanche pour traiter le flexum sont discutés et souvent peu recommandés, car l’excès de flexion de hanche est fréquemment compensatoire. Au niveau du genou, la prise en charge de la marche en triple flexion repose sur une analyse fine des ischio-jambiers et de l’appareil extenseur. Les transferts du semi-tendineux, les aponévrotomies des ischio-jambiers médiaux et l’abaissement rotulien sont souvent associés pour restaurer un équilibre entre l’appareil extenseur et les fléchisseurs de genoux. Pour la marche genou raide, un geste sur le rectus femoris est consensuel, mais le choix entre transfert et ténectomie basse reste débattu. Au niveau du pied, l’équin est la déformation la plus fréquente. Les allongements du triceps sural doivent être adaptés au type d’atteinte, en évitant les sur corrections, notamment chez les patients diplégiques. Les transferts du tibialis anterior ou posterior peuvent être proposés dans le varus-équin dynamique, selon la prédominance de l’atteinte et les données cliniques et électromyographiques. Chez l’enfant non marchant, les gestes sur les parties molles visent surtout à prévenir la subluxation ou la luxation de hanche, améliorer l’installation au fauteuil, faciliter l’habillage, le chaussage et l’hygiène. Les libérations des adducteurs et du gracilis ont une place reconnue dans la prévention des luxations de hanche chez les jeunes enfants avec abduction limitée et migration progressive. D’autres gestes peuvent être discutés en fonction des déformations complexes du bassin, de la hanche et du genou, notamment dans les attitudes en « coup de vent » ou certaines formes dystoniques sévères. Les techniques percutanées multisites suscitent un intérêt croissant car elles sont peu invasives, mais les données disponibles restent limitées, surtout à long terme. Certaines semblent sûres et efficaces dans des indications ciblées, tandis que d’autres exposent à des risques hémorragiques, neurologiques ou à une efficacité moindre qu’à ciel ouvert. Enfin, au membre supérieur, la chirurgie des parties molles repose surtout sur les transferts tendineux, les allongements fractionnés et les libérations périarticulaires afin d’améliorer la préhension, la position du membre et l’autonomie fonctionnelle, principalement chez l’enfant hémiplégique.

V (avis d’expert).

Soft-tissue surgery in children with cerebral palsy is part of a comprehensive management strategy and may be combined with bony or neurosurgical procedures, particularly in the setting of single-event multilevel-surgery. The goals may be functional in ambulatory children or focused on comfort, positioning, and ease of hygienic care in non-ambulatory children. The main procedures include musculotendinous or aponeurotic lengthening, tenotomies, and tendon transfers. In ambulatory children (GMFCS I to III), indications mainly involve the hip, knee, and foot. At the hip, some cases of dynamic internal rotation may be improved by targeted procedures on the adductors, medial hamstrings and occasionally iliopsoas muscles. By contrast, procedures on the hip flexors for flexion contracture are often not recommended, as excessive hip flexion is frequently compensatory. At the knee, management of crouch gait requires careful analysis of the hamstrings and the extensor mechanism. Semitendinosus transfers, medial hamstring aponeurotic lengthening, and patellar tendon advancement are often combined to restore balance between the extensor mechanism and the knee flexors. For stiff-knee gait, surgery on the rectus femoris is generally recommended, although the choice between transfer and distal tenectomy remains debated. At the foot, equinus is the most common deformity. Triceps surae lengthening must be tailored to the type of involvement, while avoiding overcorrection, especially in children with diplegia. Transfer of the tibialis anterior or tibialis posterior may be considered for dynamic spastic equinovarus, depending on the predominant pattern and on clinical and electromyographic findings. In non-ambulatory children, soft-tissue procedures are mainly intended to prevent hip subluxation or dislocation, improve wheelchair positioning, and facilitate dressing, shoe wear, and perineal hygiene. Adductor and gracilis release have an established role in preventing hip displacement in young children with limited abduction and progressive hip migration. Other procedures may be considered depending on complex deformities involving the pelvis, hip, and knee, particularly in windswept deformities or severe dystonic patterns. Percutaneous multilevel techniques are gaining interest because they are minimally invasive, but the available evidence remains limited, especially regarding long-term outcomes. Some appear safe and effective in selected indications, whereas others may carry hemorrhagic or neurologic risks or may be less effective than open procedures. Finally, in the upper limb, soft-tissue surgery mainly relies on tendon transfers, fractional lengthening, and periarticular releases in order to improve grasp, upper-limb position, and functional autonomy, particularly in children with hemiplegia.

V ( avis d’expert ).