L' acute-on-chronic liver failure (ACLF) correspond à une décompensation aiguë de cirrhose associée à une ou plusieurs défaillances d'organes, à une inflammation systémique marquée et à une mortalité élevée à court terme. Sa reconnaissance a modifié la prise en charge de la cirrhose décompensée, qui repose désormais sur une identification précoce du syndrome, une surveillance étroite et une réévaluation rapprochée et régulière. Le concept général d'ACLF est partagé, mais ses contours varient selon les définitions européennes, nord-américaines et asiatiques. Dans les cohortes occidentales, la définition EASL-CLIF est la plus utilisée. Elle repose sur la présence, le nombre et le type de défaillances d'organes. Sur le plan physiopathologique, une agression aiguë, le plus souvent infectieuse ou liée à la consommation d'alcool, déclenche sur un terrain cirrhotique une réponse immuno-inflammatoire disproportionnée, des altérations métaboliques aiguës et une cascade de défaillances d'organes. Le pronostic dépend donc de la sévérité hépatique, mais aussi des défaillances extrahépatiques et de leur évolution au cours des premiers jours. Le diagnostic repose sur la recherche active d'une défaillance d'organe devant toute aggravation rapide chez un patient cirrhotique. Le grading ACLF-1, -2 ou -3 et le score CLIF-C ACLF sont les principaux outils pronostiques. Leur utilisation séquentielle, notamment entre j3 et j7, permet d'identifier les patients susceptibles de s'améliorer et ceux dont le pronostic reste très défavorable sans transplantation. La prise en charge repose sur cinq principes : reconnaître précocement le syndrome, traiter le facteur déclenchant, soutenir les organes défaillants, réévaluer étroitement la trajectoire et discuter rapidement la transplantation hépatique chez les patients éligibles. Dans les formes sévères, y compris certains ACLF-3, la transplantation peut modifier le pronostic si une fenêtre de transplantation est identifiée précocement par une évaluation collégiale experte.