L’obésité, qui concerne aujourd’hui environ un adulte sur huit et près de 15 % des patients pris en charge au bloc opératoire, expose de plus en plus de patients lors de l’anesthésie. Sa prise en charge a évolué, ces dernières années, d’une approche standardisée vers une médecine périopératoire individualisée. En 2025, l’obésité a été redéfinie : elle repose en plus de l’indice de masse corporelle sur une adiposité confirmée et sur la distinction entre obésité préclinique et obésité clinique, définie par l’atteinte d’organe. Sur le plan physiologique, l’obésité réduit la capacité résiduelle fonctionnelle, augmente le travail respiratoire et modifie la pharmacocinétique des médicaments. Cette mise au point suit le parcours périopératoire. En préopératoire, le dépistage du syndrome d’apnées obstructives du sommeil et la gestion des nouveaux traitements (agonistes du récepteur du GLP-1 et inhibiteurs du SGLT2) occupent une place croissante, faisant l’objet de recommandations récentes et parfois divergentes. Au bloc opératoire, l’oxygénation est optimisée par la préoxygénation en pression positive associée au haut débit nasal et par la vidéolaryngoscopie de première intention ; la ventilation protectrice repose sur un volume courant réglé au poids prédit et une pression expiratoire positive qui évolue vers l’individualisation, devant l’élévation et la variabilité de la pression pleurale. Les doses médicamenteuses sont adaptées selon chaque molécule, le monitorage l’emportant sur toute formule. En postopératoire, la ventilation non invasive préventive, la thromboprophylaxie adaptée au degré d’obésité et une orientation raisonnée complètent la prise en charge. Anticiper, stratifier et individualiser résument cette évolution.

Obesity, which now affects about one adult in eight and nearly 15% of patients managed in the operating room, exposes a growing number of patients during anesthesia. Over recent years, its management has shifted from a standardized approach towards an individualized perioperative medicine. In 2025, obesity has been redefined: it is no longer reduced to body mass index but rests on confirmed adiposity and on the distinction between preclinical obesity and clinical obesity, defined by organ dysfunction. Physiologically, obesity reduces functional residual capacity, increases the work of breathing, and alters the pharmacokinetics of many drugs. This review follows the perioperative pathway of patients with obesity. Preoperatively, screening for obstructive sleep apnea and the management of the newest treatments (glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors) are increasingly important and are the subject of recent, sometimes divergent, recommendations. In the operating room, oxygenation is optimized through positive-pressure preoxygenation combined with high-flow nasal oxygen and through first-intention videolaryngoscopy; protective ventilation relies on a tidal volume set to predicted body weight and on a path towards individualization of the positive end-expiratory pressure, justified by the elevated and variable pleural pressure. Drug doses are adjusted according to the weight descriptor specific to each molecule, with depth of anesthesia and neuromuscular blockade quantitatively monitored rather than driven by any formula. Postoperatively, preventive non-invasive ventilation, thromboprophylaxis graded by the severity of obesity and appropriate patient disposition complete the management. Anticipate, stratify and individualize summarize this evolution.