La mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate constitue une stratégie efficace de réduction du risque de cancer du sein chez les patientes à haut risque. Cependant, sa réalisation chez les patientes présentant une hypertrophie mammaire et/ou une ptôse soulève des défis spécifiques, notamment liés à la gestion de l’étui cutané. L’excès cutané, associé aux modifications de la vascularisation induites par la mastectomie, expose à un risque accru de complications, en particulier de nécrose cutanée ou aréolo-mamelonnaire par ischémie. Par ailleurs, l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant nécessite une adaptation des techniques de réduction et de reconstruction. La prise en charge repose ainsi sur un équilibre entre l’exhaustivité de la résection glandulaire et la préservation de la vascularisation cutanée. Elle implique des choix stratégiques multiples, incluant la réduction de l’étui cutané, la conservation ou non de la plaque aréolo-mamelonnaire, la réalisation en un ou deux temps opératoires, ainsi que le type et les modalités de reconstruction. L’objectif de cet article est de proposer une approche structurée et décisionnelle de la prise en charge de ces patientes, en détaillant les principes fondamentaux et les différentes stratégies thérapeutiques possibles.

Bilateral prophylactic mastectomy with immediate breast reconstruction is an effective risk-reducing strategy for breast cancer in high-risk patients. However, its implementation in patients with breast hypertrophy and/or ptosis presents specific challenges, particularly related to skin envelope management. The presence of excess skin, combined with vascular changes induced by mastectomy, increases the risk of complications, especially cutaneous or nipple-areolar complex necrosis due to ischemia. Furthermore, achieving a satisfactory aesthetic outcome requires adaptation of reduction and reconstruction techniques. Management therefore relies on a balance between complete glandular excision and preservation of skin vascularity. It involves multiple strategic decisions, including skin envelope reduction, preservation or removal of the nipple-areolar complex, one-stage versus two-stage procedures, as well as the type and modalities of reconstruction. The aim of this article is to propose a structured, decision-making approach to the management of these patients, detailing fundamental principles and the various possible therapeutic strategies.