La mastectomie prophylactique controlatérale peut être proposée chez certaines patientes à haut risque de cancer du sein, en particulier en cas de mutation constitutionnelle de BRCA1 / 2  ou d’autres gènes de prédisposition. Lorsqu’un premier cancer mammaire a déjà été traité par mastectomie avec reconstruction immédiate, la prise en charge du sein controlatéral ne relève pas uniquement d’une chirurgie de réduction du risque, mais également d’une véritable reconstruction, sorte de symétrisation différée.

L’objectif de cet article est de proposer une stratégie pratique de reconstruction mammaire après mastectomie prophylactique controlatérale chez les patientes ayant déjà bénéficié d’une mastectomie thérapeutique unilatérale avec reconstruction immédiate.

Les principales situations génétiques et carcinologiques justifiant une mastectomie prophylactique sont rappelées, ainsi que les données concernant la réduction du risque mammaire et l’impact sur le risque de cancer controlatéral. Les options reconstructrices sont ensuite analysées selon le type de reconstruction initiale du sein traité : reconstruction prothétique avec ou sans conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, reconstruction prothétique avec adaptation cutanée, lipofilling exclusif, lambeau de grand dorsal, lambeau libre de type DIEP, ou reconstruction complexe en contexte irradié.

La stratégie reconstructrice doit être individualisée en fonction de la technique initiale, de la qualité cutanée, du volume mammaire, de la présence d’une irradiation, des sites donneurs disponibles et du souhait de la patiente. Après reconstruction prothétique, une reconstruction controlatérale « miroir » peut être proposée lorsque les conditions anatomiques sont favorables. En cas de ptose ou d’hypertrophie, une stratégie en deux temps peut réduire le risque de complications cutanées ou prothétiques. Après reconstruction autologue, la reconstruction controlatérale doit privilégier, lorsque cela est possible, une solution reproduisant la consistance, la mobilité et l’évolution tissulaire du sein initialement reconstruit. Les situations complexes, notamment après irradiation, peuvent justifier une transformation autologue bilatérale afin d’obtenir une meilleure stabilité morphologique à long terme.

Après reconstruction mammaire immédiate unilatérale, la mastectomie prophylactique controlatérale doit être envisagée comme une reconstruction de symétrisation différée. L’objectif n’est pas seulement de restituer un volume mammaire après mastectomie, mais de rechercher une cohérence bilatérale en termes d’enveloppe cutanée, de projection, de texture, de mobilité et de vieillissement. Cette prise en charge nécessite une information personnalisée, une décision multidisciplinaire et une planification reconstructrice adaptée à chaque situation clinique.

Contralateral prophylactic mastectomy may be offered to certain patients at high risk of breast cancer, particularly in the presence of germline mutations in BRCA1 / 2 , or other predisposition genes. When a first breast cancer has already been treated with mastectomy and immediate reconstruction, management of the contralateral breast is not solely risk-reducing surgery but also a true reconstruction akin to delayed symmetrization.

The aim of this article is to propose a practical strategy for breast reconstruction after contralateral prophylactic mastectomy in patients who have already undergone unilateral therapeutic mastectomy with immediate reconstruction.

We review the main genetic and oncologic scenarios that justify a prophylactic mastectomy, as well as data on breast risk reduction and the impact on contralateral cancer risk. Reconstructive options are then analyzed according to the type of initial reconstruction of the treated breast: implant-based reconstruction with or without preservation of the nipple–areola complex, implant-based reconstruction with skin envelope adjustment, exclusive lipofilling, latissimus dorsi flap, free DIEP flap, or complex reconstruction in an irradiated setting.

The reconstructive strategy must be individualized based on the initial technique, skin quality, breast volume, prior irradiation, available donor sites, and the patient's preferences. After implant-based reconstruction, a contralateral “mirror” reconstruction may be proposed when anatomic conditions are favorable. In cases of ptosis or hypertrophy, a two-stage approach can reduce the risk of cutaneous or implant-related complications. After autologous reconstruction, the contralateral reconstruction should, whenever possible, favor a solution that reproduces the consistency, mobility, and tissue evolution of the initially reconstructed breast. Complex situations, especially after irradiation, may warrant bilateral conversion to autologous reconstruction to achieve better long-term morphological stability.

Following unilateral immediate breast reconstruction, contralateral prophylactic mastectomy should be considered as delayed symmetrization reconstruction. The objective is not only to restore breast volume after mastectomy, but to achieve bilateral coherence in terms of skin envelope, projection, texture, mobility, and aging. This approach requires personalized counseling, multidisciplinary decision-making, and reconstruction planning tailored to each clinical situation.