La chirurgie prophylactique mammaire constitue une option centrale de réduction du risque chez les patientes à risque très élevé de cancer du sein, en particulier les porteuses de variants pathogènes des gènes BRCA1 , BRCA2 , PALB2  ou TP53 . Son indication repose sur une évaluation oncogénétique spécialisée, intégrant le variant identifié, l’histoire familiale, l’âge, les antécédents personnels, le pronostic éventuel d’un cancer index et les possibilités de surveillance renforcée. La mastectomie prophylactique bilatérale réduit très significativement l’incidence du cancer du sein, mais ne doit jamais être présentée comme une obligation : elle s’inscrit dans une décision partagée, discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire, après information loyale et accompagnement psychologique. Chez les patientes déjà traitées pour un cancer unilatéral, la mastectomie controlatérale prophylactique doit être individualisée selon le risque de cancer controlatéral, le pronostic du cancer index et l’acceptabilité d’une surveillance par IRM. Sur le plan technique, la mastectomie avec conservation de l’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire est aujourd’hui privilégiée lorsque la morphologie mammaire, la qualité des tissus et les conditions oncologiques le permettent. La reconstruction mammaire immédiate est généralement favorisée, sans exclure la reconstruction différée ou l’absence de reconstruction selon le choix de la patiente. Les techniques de reconstruction doivent être adaptées à la morphologie : implant, lipofilling complémentaire ou exclusif, reconstruction autologue par lambeaux libres ou pédiculés. En cas de seins volumineux ou ptôsés, une stratégie en deux temps avec réduction mammaire ou mastopexie première permet d’améliorer la sécurité et les résultats. Cette prise en charge impose donc une approche spécialisée, personnalisée et multidisciplinaire.

Prophylactic breast surgery is a major risk-reducing option for women at very high risk of breast cancer, particularly carriers of pathogenic variants in BRCA1 , BRCA2 , PALB2 , or TP53 . Indications rely on specialized oncogenetic assessment, considering the identified variant, family history, age, personal history, prognosis of a potential index cancer, and feasibility of enhanced radiological surveillance. Bilateral prophylactic mastectomy substantially reduces breast cancer incidence but should never be presented as mandatory. It must be part of a shared decision-making process, discussed in a dedicated multidisciplinary tumor board, after comprehensive information and psychological support. In patients previously treated or being treated for unilateral breast cancer, contralateral prophylactic mastectomy should be individualized according to the risk of contralateral breast cancer, prognosis of the index tumor, and acceptability of annual MRI-based surveillance. From a technical standpoint, skin- and nipple-sparing mastectomy is currently favored whenever breast morphology, tissue quality, and oncological conditions are appropriate. Immediate breast reconstruction is generally preferred, although delayed reconstruction or no reconstruction must also be discussed according to the patient's wishes. Reconstructive options should be tailored to breast morphology, skin quality, comorbidities, body habitus, and patient preference. Available techniques include implant-based reconstruction, adjunctive or exclusive fat grafting, and autologous reconstruction using free or pedicled flaps such as DIEP, PAP, gracilis, or latissimus dorsi flaps. In patients with large or ptotic breasts, a staged approach with initial breast reduction or mastopexy followed by prophylactic mastectomy and immediate reconstruction can reduce complications and optimize outcomes. Prophylactic breast surgery therefore requires a specialized, individualized, and multidisciplinary approach.