Le lambeau Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) s’est imposé au cours des trois dernières décennies comme la technique de référence de la reconstruction mammaire autologue, permettant un transfert de tissu cutanéo-graisseux abdominal sans sacrifice musculaire. Depuis sa description initiale par Allen en 1994, de nombreuses séries et études multicentriques ont confirmé sa fiabilité, avec des taux de succès élevés et une morbidité réduite du site donneur. Dans le contexte de la reconstruction mammaire immédiate (RMI), dont l’incidence a significativement augmenté au cours des dernières années, les reconstructions prothétiques restent néanmoins majoritaires. Cette dissociation entre diffusion de la RMI et recours limité aux techniques autologues souligne des disparités d’accès et une complexité organisationnelle persistante. La reconstruction immédiate par DIEP présente des avantages démontrés en termes de complications à long terme, de tolérance à la radiothérapie et de qualité de vie, notamment dans les études prospectives multicentriques et les cohortes à long terme. Elle prend tout particulièrement son sens dans les situations où l’étui cutané est altéré, insuffisant ou à risque ischémique. Cet article propose une analyse critique de la reconstruction mammaire immédiate par DIEP à partir des données récentes de la littérature, en détaillant les aspects techniques déterminants, en particulier la gestion de l’enveloppe cutanée. L’intérêt d’une stratégie en deux temps avec mammoplastie de réduction préalable est discuté à la lumière des données récentes montrant une réduction significative des complications ischémiques. Les limites de l’approche par expandeur (« delayed-immediate ») sont également analysées. Enfin, les résultats en termes de complications, de satisfaction et de séquençage avec la radiothérapie, incluant les stratégies émergentes de radiothérapie préopératoire, sont discutés afin de proposer une approche raisonnée et didactique de la reconstruction mammaire immédiate par DIEP.

The deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap has become the reference technique for autologous breast reconstruction over the past three decades, enabling transfer of abdominal skin and fat without sacrifice of the rectus abdominis muscle. Since its initial description by Allen in 1994, numerous series and multicenter studies have confirmed its reliability, with high success rates and reduced donor-site morbidity. In the context of immediate breast reconstruction (IBR), whose incidence has increased significantly in recent years, prosthetic reconstructions remain predominant. This dissociation between the spread of IBR and the limited uptake of autologous techniques highlights persistent disparities in access and organizational complexity. Immediate DIEP flap reconstruction offers demonstrated advantages in terms of long-term complications, tolerance to radiotherapy, and quality of life, particularly in prospective multicenter studies and long-term cohorts. It is especially relevant when the skin envelope is compromised, insufficient, or at ischemic risk. This article provides a critical analysis of immediate breast reconstruction with the DIEP flap based on recent literature, detailing key technical aspects – particularly skin envelope management. The value of a two-stage strategy with prior reduction mammaplasty is discussed in light of recent data showing a significant reduction in ischemic complications. The limitations of the expander-based (‘delayed-immediate’) approach are also analyzed. Finally, outcomes in terms of complications, satisfaction, and sequencing with radiotherapy – including emerging preoperative radiotherapy strategies – are discussed, with the aim of providing a practical and didactic approach to immediate DIEP flap breast reconstruction.