La lymphangiomatose kaposiforme (KLA) est une malformation vasculaire lymphatique complexe de pronostic sévère. Bien que le sirolimus ait réduit sa morbi-mortalité, le contrôle reste souvent partiel avec des symptômes résiduels et une réponse radiologique insuffisante. Le tramétinib, inhibiteur de MEK, a montré une efficacité dans une douzaine de cas de KLA à mutation NRAS, mais les données sur la posologie optimale, le taux résiduel efficace, la tolérance à long terme et la réponse selon la phase de la maladie demeurent limitées.

Étude de cohorte rétrospective incluant tous les patients consécutifs porteurs d’une KLA à mutation NRAS, en réponse partielle ou échec au sirolimus. La dose initiale de tramétinib était de 0,0125 mg/kg une fois par jour (soit la moitié de la dose de phase 2 recommandée en oncologie pédiatrique chez les enfants ≥ 6 ans), avec escalade posologique selon la réponse clinique et radiologique. La surveillance comprenait : examen clinique, échographie cardiaque, examen ophtalmologique et bilan biologique exhaustif. Le taux résiduel sanguin de tramétinib était mesuré. La réponse radiologique était évaluée par IRM à six mois.

Quatre patients ont été traités selon la phase de la maladie : aiguë active (patients 2 et 4), chronique symptomatique (patient 1) et asymptomatique (patient 3). Tous ont répondu favorablement au tramétinib à faible dose (taux résiduel 3–6 ng/mL), indépendamment de la phase. Le patient 1 (atteinte cervico-thoraco-digestive extensive) a été sevré de l’oxygénothérapie à domicile, de la gastrostomie et des transfusions, avec disparition des épanchements pleuraux. Le patient 2 (atteinte cervico-médiastinale) a présenté une résolution complète de la coagulopathie, des épanchements pleuraux et de l’ascite. Le patient 3 est demeuré asymptomatique. Le patient 4 (atteinte du membre inférieur gauche réfractaire au sirolimus) a présenté une résolution complète de la douleur et de la boiterie, une diminution de l’hypertrophie et une reprise complète des activités fonctionnelles. Une réponse radiologique excellente a été documentée chez tous, avec résolution des épanchements (patients 1 et 2), diminution marquée du volume lésionnel (tous), résolution quasi complète de l’infiltration musculaire et amélioration de l’atteinte osseuse (patient 4). La durée médiane de suivi était de 45 mois (étendue : 21–60 mois). La tolérance était excellente, avec des effets indésirables mineurs (acné légère, hypertrichose transitoire, paronychie) et résolution complète des toxicités des traitements antérieurs.

Contrairement à l’oncologie où le tramétinib est administré à doses maximales tolérées sur durée limitée, son utilisation dans les anomalies vasculaires s’inscrit dans une perspective chronique au long cours, rendant essentielle la définition de la dose minimale efficace. Les données pharmacocinétiques de notre cohorte montrent qu’un taux résiduel de 3–6 ng/mL, avec des posologies deux fois inférieures aux standards oncologiques, est suffisant pour obtenir une réponse soutenue pendant 45 mois. Ces résultats s’inscrivent dans les données émergentes suggérant que des concentrations sous-oncologiques restent efficaces dans les malformations vasculaires tout en minimisant la toxicité cumulative.

Le tramétinib à faible dose, efficace et bien toléré dans la KLA à mutation NRAS, quelle que soit la phase de la maladie. La réponse clinique et radiologique est rapide et soutenue sur un suivi médian de quasiment quatre ans, avec un profil de sécurité rassurant.