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Trouble de l’identité de genre : quel est le rôle du psychiatre ? - 11/12/08

Doi : 10.1016/j.sexol.2008.06.003 
A. Gorin-Lazard, MD a, 1, , M. Bonierbale, MD a, 2, N. Magaud-Vouland, PhD a, 3, A. Michel, PhD a, 4, I. Morange, MD b, 5, A.-S. Perchenet, MD c, 6, C. Lançon, MD, PhD d, 7
a Service de psychiatrie et de psychologie médicale, unité fonctionnelle de prise en charge des troubles de l’identité de genre, CHU Sainte-Marguerite, bâtiment Solaris, 270, boulevard Sainte-Marguerite 13274 Marseille cedex 9, France 
b Service d’endocrinologie, CHU La Timone, 13385 Marseille cedex 05, France 
c Service de chirurgie plastique et réparatrice, CHU La Conception, 13385 Marseille cedex, France 
d Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Au-delà du débat sur l’étiologie des troubles de l’identité de genre (TIG), le rôle du psychiatre dans la prise en charge des transsexuels est fondamental. En effet, quelle que soit l’origine des TIG, toutes les études montrent que le succès de la réassignation sexuelle par traitement hormonochirurgical (THC) dépend de la qualité de la démarche diagnostique et de facteurs psychiques et/ou psychopathologiques qu’il faut avoir dépistés et pris en charge. Le rôle du psychiatre dans la prise en charge des dysphorie de genre consiste à : confirmer le diagnostic de trouble de l’identité de genre ; éliminer un éventuel diagnostic différentiel des troubles de l’identité de genre ; dépister et traiter d’éventuelles comorbidités psychiatriques ; détecter et informer le patient des facteurs prédictifs positifs et négatifs le concernant et discuter des bénéfices/risques d’une conversion chirurgicale ; repérer les attentes irréalistes pour éviter des frustrations et des déceptions inadaptées qui vont retentir sur l’équipe chirurgicale. Les objectifs du psychiatre vis-a-vis des patients : prévenir d’éventuelles complications psychosociales du traitement hormonochirurgical et optimiser les chances d’une transformation réussie, en termes de satisfaction globale du patient et d’adaptation psychosociale au nouveau genre. Des études réalisées sur le devenir des transsexuels opérés montrent que 2 % d’entre eux présentent des regrets définitifs quant à la transformation, 10 % expriment des regrets transitoires. Les taux de dépressions sévères et de décès par suicide sont significativement supérieurs à ceux de la population générale. L’évaluation psychiatrique permet de dépister les patients vulnérables et à leur proposer une prise en charge adaptée et personnalisée avant tout recours chirurgical. Les objectifs du psychiatre vis-à-vis de l’équipe de genre : des facteurs psychologiques prédictifs d’une évolution péjorative des troubles après conversion sexuelle ont été mis en évidence par des travaux rétro- et prospectifs. Pour chaque patient, ces éléments pronostiques doivent être discutés en équipe afin que la décision de traitement hormonochirurgical (THC) soit l’objet d’une information éclairée tant du patient que de l’équipe soignante et particulièrement du chirurgien qui peut être confronté à des regrets ou des revendications résultant d’une évaluation globale insuffisante. Même si ces facteurs de vulnérabilité ne constituent pas en eux-mêmes des contre-indications à la conversion sexuelle, ils doivent inciter à la prudence et permettre au chirurgien d’évaluer les répercussions de son geste.

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Summary

The cause of gender identity disorder (GID) is a subject that has always been a main focus in the care of transsexual patients: is this a psychiatric pathology, a problem of identity, or is it due to genetic or hormonal factors? Moving beyond these issues, the psychiatrist’s role in the care of transsexuals is fundamental because, regardless of the origin of the GID, all studies concur that the success of Sex Reassignment Surgery (SRS) depends principally on psychological and psychopathological factors. The role of the psychiatrist in assessing patients with gender dysphoria (GD) is fundamental in order to confirm the GD diagnosis that justifies a therapeutic treatment for this disorder-induced condition of distress; establish the differential diagnosis of GD related to or associated with a psychiatric pathology (a period of delirium revolving around ideas of body transformation, sexual ambiguity, fetishistic transvestitism, dysmorphophobia, etc.); detect and inform the patient of negative predictive factors that apply in his case and that should be considered when assessing the benefits of surgical reassignment; detect unrealistic expectations in order to prevent undue frustrations and disappointment that will also have consequences on the surgical team. The psychiatrist’s objectives with regard to the patients are to optimize a successful transformation, in terms of the patient’s global satisfaction and psychosocial adapting to the new gender. Studies conducted on the outcome of patients operated for sex-change reveal that 2% express permanent regrets and 10% express temporary regrets. The rates of severe depression and death after suicide are significantly higher than in the rest of the general population. The psychiatric assessment enables vulnerable patients to be identified, for whom a suitable and personalized treatment can be proposed prior to surgery. The psychiatrist’s objectives with regard to the gender team: the psychological predictive factors of a poor outcome of post-sex-change disorders, which have been evidenced by retro- and prospective works (personality disorder, psychiatric pathology, adaptation disorders, low satisfaction capabilities, risk-prone behaviour, psychosocial problems) must be discussed within the team to ensure that the sex-change surgery decision is the result of an enlightened consensus between the patient and the care team, and notably the surgeon who may have to deal subsequently with regrets, lack of satisfaction or legal claims because of insufficient global assessment. Even if these vulnerability factors are not per se contra-indications to sex-change, they should lead to caution in order for the surgeon to be able to assess the impact of the surgical act.

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Resumen

El debate sobre las causas de los trastornos de la identidad de género (TIG) ha sido siempre un tema central en el cuidado de los pacientes transexuales: es una patología psiquiátrica, un problema de identidad o ¿es debido a factores genéticos u hormonales? A pesar del debate el papel del psiquiatra en el cuidado de los transexuales es fundamental porque cualquiera que sea el origen de los TIG, todos los estudios muestran que el éxito de la reasignación depende entre otros, de factores psíquicos y/o psicopatológicos que es preciso haber determinado previamente. El rol del psiquiatra en el cuidado de las Disforias de género es fundamental para: confirmar el diagnóstico de trastorno de la identidad de género que justifique un tratamiento motivado por el estado de malestar generado por dicho trastorno; establecer el diagnostico diferencial de TIG relacionado o asociado con una patología psiquiátrica (episodio delirante con ideas de transformación corporal, ambigüedad sexual, travestismo fetichista, dismorfofobia..); detectar e informar al paciente de los factores predictivos negativos que le conciernen y que requieren el planteamiento de un diálogo sobre los beneficios de la conversión quirúrgica; detectar las expectativas irrealistas para evitar frustraciones y decepciones inadaptadas que van a repercutir sobre el equipo quirúrgico. Las objetivos del psiquiatra desde el punto de vista de los pacientes: optimizar una transformación exitosa, en términos de satisfacción global del paciente y de adaptación psicosocial al nuevo género. Los estudios realizados sobre el porvenir de los transexuales operados muestran que 2% de entre ellos presentan arrepentimientos definitivos en cuanto a la transformación, 10% expresan arrepentimientos transitorios. Las tasas de depresión severa y de muerte por suicidio son significativamente superiores a la población general. La evaluación psiquiátrica permite discriminar los pacientes vulnerables y proponerles una terapia adaptada y personalizada antes de pasar a la cirugía. Las objetivos del psiquiatra con respecto al equipo de género: los factores predictivos del dominio psíquico de una evolución peyorativa de los trastornos después de la conversión sexual, que han sido puestos en evidencia por trabajos retro y prospectivos (trastornos de la personalidad, patología psiquiátrica, trastorno de la adaptación, débiles capacidades de satisfacción, conductas de riesgo, dificultades psicosociales..), deben tratarse en equipo para que la decisión de intervención de conversión sea objeto de una información clara tanto del paciente como del equipo cuidador y, en particular, del cirujano que puede encontrarse sometido a culpabilidades, insatisfacciones o reivindicaciones resultantes de una evaluación global insuficiente. Incluso si los factores de vulnerabilidad no constituyen por ellos mismos contraindicaciones a la conversión sexual, deben incitar a la prudencia para permitir al cirujano evaluar las repercusiones del acto.

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Mots clés : Transsexualisme, Trouble de l’identité sexuelle, Genre, Psychiatre, Rôle, Facteurs prédictifs

Keywords : Gender dysphoria, Transsexualism, Predictive factors, Role, Psychiatrist

Palabras clave : Transexualismo, Trastorno de la identidad sexual, Género, Psiquiatra, Rol, Factores predictivos


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Vol 17 - N° 4

P. 225-237 - octobre-décembre 2008 Retour au numéro
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  • Psychotherapy and the real-life experience: From gender dichotomy to gender diversity
  • W.O. Bockting
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  • The clinical value and cost effectiveness of using psychometric-rating scales in the assessment of patients with gender dysphoria
  • S. Gillott, K. Wylie

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