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Évaluation de la mise en place d’une prise en charge régionale des hémorragies du postpartum par un audit des cas graves : étude avant-après (2002–2005) - 05/05/09

Doi : 10.1016/j.jgyn.2009.03.010 
P. Lefèvre a, , S. Brucato b, A. Mayaud a, R. Morello b, C. Deneux-Tharaux c, M.-H. Bouvier-Colle c, M. Dreyfus a
a Service de la maternité, CHRU de Caen, avenue Clémenceau, 14033 Caen cedex, France 
b Unité de biostatistiques et de recherche médicale, service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris, France 
c Inserm U953, unité 149, recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes, hôpital Tenon, Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Contexte

L’hémorragie du postpartum (HPP) demeure la première cause de mortalité maternelle en France et une inadéquation des soins prodigués est impliquée dans la majorité des cas. En 2004, dans le cadre du réseau périnatal bas-normand, un protocole de prise en charge des HPP a été activement diffusé dans l’ensemble des maternités. Une évaluation épidémiologique a été conçue en parallèle. Il s’agissait d’une étude avant-après (étude Sphère : 2002–2005) dont l’une des composantes était un audit clinique de tous les cas d’HPP graves. Cet article présente les résultats de l’audit.

Objectif

Évaluation de la qualité de la prise en charge des HPP graves et de la conformité des actes au protocole régional.

Matériel et méthodes

Un audit clinique a été mis en œuvre portant sur tous les cas d’HPP graves, identifiés dans l’ensemble des maternités de la région, au cours des années 2002 et 2005. Les HPP étaient considérées comme graves lorsqu’elles étaient associées à un ou plusieurs des événements suivants : transfusion sanguine, embolisation des artères utérines, chirurgie d’hémostase conservatrice ou non, perte d’au moins 4 g/dl d’hémoglobine ou décès. Tous les cas d’HPP graves ont été analysés, à l’exception de ceux définis a posteriori uniquement par le delta d’hémoglobine. Les cas d’HPP graves inclus ont été anonymisés et répartis au hasard entre dix experts de la région, constitués en cinq binômes anesthésiste-réanimateur/gynécologue-obstétricien. L’analyse a porté sur la qualité de la prise en charge, la conformité au protocole, et le degré de gravité de l’hémorragie, jugée modérée ou extrême sur des arguments cliniques.

Résultats

Trente-quatre HPP graves ont été auditées en 2002 et 63 en 2005. La qualité de la prise en charge s’est améliorée, avec 32 % de prise en charge jugée insuffisante en 2002 contre 13 % en 2005 (p<0,02). Le protocole était bien respecté dans l’ensemble de la région, la plupart des points analysés par l’audit étant conformes au protocole dans près de 90 % des cas en 2005. Cependant, la prise en charge active de la troisième phase du travail était réalisée dans 71 % des cas seulement. Il n’y avait pas de différence significative de la sévérité, jugée extrême dans 44 % des HPP graves en 2002 contre 38 % en 2005.

Conclusion

L’originalité de ce travail réside dans le fait que l’intervention visant à améliorer les pratiques de prise en charge de l’HPP a été mise en œuvre à l’échelle d’un réseau régional de soins. L’audit réalisé a montré que la qualité de la prise en charge des HPP graves a progressé sur l’ensemble de la région, mais qu’une amélioration est encore possible.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Background

Postpartum haemorrhage (PPH) is still the first cause of maternal mortality in France. Most of these cases include inappropriate management. In 2004, regional guidelines were diffused to all the birthplaces in Basse-Normandie. To assess the impact of this regional management, an epidemiological study “before-after” (2002–2005) has been performed. Part of this study was the evaluation of the management of severe PPH.

Objective

This study assessed the quality of care for major PPH and the correct follow-up of the guidelines before and after 2004.

Material and methods

A clinical audit has been conducted in all the birthplaces from the region to assess the management of all severe PPH identified during 2002 and 2005. PPH were considered as severe when they presented one or more of the following: blood transfusion, uterine embolisation, hemostatic surgery, difference in hemoglobin rates greater than 4g/dl, or maternal death. All of these cases have been analysed except those defined by hemoglobin difference. Assessment has been carried out by pairs of practitioners (obstetrician and anesthetist) blinded to the origin of the case. Criteria assessed were the quality of care for major PPH, the correct follow-up of the guidelines and the degree of severity of the PPH which was estimated as moderate or severe on clinical arguments.

Results

The number of severe PPH was 34 in 2002 and 63 in 2005. The quality of care was increased with rates of inadequate management falling from 32 to 13% (p<0,02), respectively. The follow-up of the guidelines was correct in the whole area, most of the criteria having been respected in about 90% of cases in 2005. However, active management of the third stage of delivery was only conducted in 71% of cases. The rates of severe PPH were not significantly different between 2002 (44%) and 2005 (38%).

Conclusion

The originality from this study is that the modifications of the practices were conducted at a regional level in order to enhance the management of PPH. The assessment which was performed showed that quality of care was improved all over the area but that there is still place to progress.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Hémorragie de la délivrance, Mortalité maternelle, Évaluation régionale, Audit

Keywords : Postpartum haemorrhage, Maternal mortality, Regional assessment, Audit


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Vol 38 - N° 3

P. 209-219 - mai 2009 Retour au numéro
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