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Management of prosthetic heart valve obstruction: Fibrinolysis versus surgery. Early results and long-term follow-up in a single-centre study of 263 cases - 11/05/09

Doi : 10.1016/j.acvd.2009.01.007 
Raymond Roudaut a, , Stephane Lafitte a, Marie-Françoise Roudaut a, Patricia Reant a, Xavier Pillois b, Catherine Durrieu-Jaïs a, Pierre Coste a, Claude Deville a, Xavier Roques a
a Service de cardiologie, hôpital cardiologique du Haut-Lévèque, université Victor-Segalen Bordeaux-2, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Bordeaux Pessac, France 
b Inserm U441, IFR 4 FR 21 « cœur–poumons–vaisseaux–thrombose », 33605 Bordeaux Pessac, France 

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Summary

Optimal management of prosthetic heart valve obstruction (PHVO) remains controversial even though surgery is usually recommended. To better define the efficacy and safety of fibrinolysis versus surgery in the pre- and post-transoesophageal echocardiography (TEE) eras. We analysed initial results and follow-up data from a large, retrospective, single-centre series, comparing fibrinolysis and surgery in patients with PHVO treated over 20 years. Two hundred and sixty-three consecutive episodes of PHVO in 210 patients, mainly left sided, were managed in our institution by either fibrinolysis (n=127) or surgery (n=136). Early clinical evolution was assessed in terms of haemodynamic success and complications. Concerning early results, there were no significant differences between the two groups in terms of mortality (10%). However, haemodynamic success was significantly more frequent in the surgical group (89% versus 70.9% p<0.001), embolic episodes were significantly more frequent in the fibrinolysis group (15% versus 0.7%, p<0.001), as were total complications (25.2% versus 11.1%, p=0.005). Long-term follow-up, with a mean duration of 6 years (range: 0–20), was obtained and showed significantly better results in the surgical group in terms of recurrence (p=0.021) and mortality (p=0.002). In univariate and multivariable analyses, NYHA functional class at presentation was a strong predictor of late death (p<0.01). Management of patients during the pre- and post-TEE eras was significantly different, since introduction of TEE surgery has become the preferred therapeutic strategy. Results of this extensive single-centre experience indicate that since the introduction of TEE, surgery is more frequently performed than fibrinolysis due to the improvement of thromboembolic risk assessment. Furthermore, prompt surgical treatment is associated with a better early success rate and a significantly lower incidence of complications than fibrinolysis in left-sided PHVO. However, fibrinolysis may be justified in selected cases. Long-term follow-up showed significantly better results in the surgical group in terms of recurrence and mortality.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

La prise en charge optimale des obstructions de prothèses valvulaires mécaniques demeure controversée, même si la chirurgie est habituellement recommandée. L’objectif de cette étude est de mieux définir l’efficacité et la sécurité de la fibrinolyse versus la chirurgie en comparant les périodes pré- et postintroduction de l’échographie transœsophagienne (ETO). Il s’agit d’une large série rétrospective (20 ans) monocentrique, comparant la fibrinolyse et la chirurgie chez des patients présentant une thrombose de prothèse valvulaire mécanique. Deux cent soixante-trois épisodes consécutifs de thrombose de prothèse valvulaire ont été pris en charge chez 210 patients, essentiellement des atteintes du cœur gauche qui furent traitées dans notre institution, soit par fibrinolyse (n=127), soit par chirurgie (n=136). Les résultats précoces ont été étudiés en termes de succès hémodynamique ou de complications. Il n’apparaît pas de différence significative entre les deux groupes en terme de mortalité précoce. Cependant, le succès hémodynamique est significativement plus fréquent dans le groupe chirurgie (89 % versus 70,9 % ; p<0,005), les épisodes emboliques sont significativement plus fréquents dans le groupe fibrinolyse (15 % versus 0,7% ; p<0,01), de même que les complications totales (25,2 % versus 11,1 % ; p<0,01). En ce qui concerne le suivi à long terme sur une durée moyenne de six ans (0–20 ans), nous démontrons des résultats significativement meilleurs dans le groupe chirurgical en terme de récurrence (p=0,021) et de mortalité (p=0,002). En analyse uni- et multivariée, la classe fonctionnelle de la NYHA lors de l’épisode initial est un prédicteur fort de décès tardif. La prise en charge de ces patients avant et après l’introduction de l’ETO apparaît significativement différente, puisque depuis l’introduction de l’ETO, la stratégie chirurgicale devient la stratégie de choix. Les résultats de cette étude monocentrique extensive indique que depuis l’introduction de l’ETO la chirurgie est plus fréquemment utilisée que la fibrinolyse dans la prise en charge des obstructions de prothèse valvulaire mécanique du fait de l’amélioration de l’évaluation du risque thromboembolique que peut engendrer la thrombolyse. De plus, la prise en charge chirurgicale rapide est associée à un meilleur résultat initial, à une diminution significative des complications par rapport à la fibrinolyse. Cependant, la fibrinolyse peut se justifier dans des cas sélectionnés. Les résultats à long terme montrent des résultats significativement meilleurs dans le groupe chirurgical en termes de récurrence et de mortalité.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Prosthetic heart valve obstruction, Transoesophageal echocardiography, Transthoracic echocardiography

Mots clés : Obstruction de prothèse valvulaire mécanique, Fibrinolyse, Chirurgie


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Vol 102 - N° 4

P. 269-277 - avril 2009 Retour au numéro
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