Propos. - La décision d'instituer une anticoagulation orale prolongée est fréquente en gériatrie du fait de la grande prévalence de la maladie veineuse thromboembolique et de la fibrillation auriculaire chez le sujet âgé. Malgré la démonstration de l'efficacité des traitements par antivitamine K apportée par de nombreux essais thérapeutiques, il existe une sous-prescription de cette classe médicamenteuse en pratique gériatrique.

Actualités et points forts. - Les indications des antivitamines K sont discutées en mettant l'accent sur les données disponibles chez les patients âgés. Au cours de la maladie veineuse thromboembolique, seule la durée du traitement anticoagulant oral demeure actuellement discutée devant la menace vitale. Au cours de la fibrillation auriculaire non valvulaire, le risque de complications emboliques artérielles augmente nettement avec l'âge du patient. L'anticoagulation orale prolongée permet de le réduire. Le bénéfice des antivitamines K est à confronter au risque accru de complications hémorragiques graves avec l'âge du patient, l'existence d'antécédents d'accident vasculaire cérébral, d'hypertension artérielle, de diabète ou de saignements digestifs. L'objectif de cet article est de discuter, chez le patient âgé, les modalités d'évaluation du rapport bénéfice/risque d'un traitement par antivitamine K et de proposer des pistes de réflexion pour minimiser le risque hémorragique.

Perspectives et projets. - La dangerosité potentielle des traitements antivitamine K doit ouvrir une réflexion sur l'indication clinique « raisonnable » en termes de bénéfice/risque et sur les moyens d'améliorer la qualité de la prescription et de la surveillance de ces traitements. L'évaluation gérontologique globale du patient âgé doit trouver sa place dans l'aide à la prise de décision d'une anticoagulation prolongée chez des sujets âgés fragiles. Les cliniques d'anticoagulation, les prescriptions informatisées et le recours à des programmes d'adaptation de la posologie prenant en compte l'âge, pourraient contribuer fortement à l'amélioration de la prise en charge des patients âgés sous antivitamine K. La formation des prescripteurs doit être particulièrement axée sur la période d'initiation du traitement anticoagulant oral qui est la plus critique pour les complications hémorragiques.

Purpose. - Atrial fibrillation and venous thromboembolism are particularly frequent in the elderly. Whether or not prescribe oral anticoagulant treatment in the elderly is therefore a common question for the physician. Despite the benefits of anticoagulation demonstrated in clinical trials, oral anticoagulant therapy is underused in the elderly.

Current knowledge and key points. - Indications for oral anticoagulation are discussed specifically in the elderly with a literature review. Only the length of anticoagulation treatment after a venous thromboembolism remained a purpose of discussion regarding the severity of the pathology. The frequency of systemic thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation is increasing with age. Oral anticoagulation reduces this risk. This benefice is to compare with the increasing rate of major bleeding complications in the elderly and in patient who had stroke, hyper-tension, diabetes mellitus or gastrointestinal bleeding. The objective of this article is to focus on the mode to measure oral anticoagulant benefice/risk ratio in the elderly and to propose several ways to minimize the risk for bleeding.

Future prospects and projects. - The potential drug side effect severity of oral anticoagulation must lead to find the “reasonable” clinical indications in term of benefice/risk ratio and what measures should be take to increase the safety of oral anticoagulation in the elderly. The comprehensive geriatric evaluation should be considered as a decision-aid tool in long-term oral anticoagulation in the frail elderly. Anticoagulation clinics, informatics'-prescription coupled with dose-adaptation decision-aid adapted to the elderly should be helpful in this research of quality. Finally, prescribers education supports must insist on the early course of therapy that is at higher risk of bleeding.