Dire que l’imagerie ostéo-articulaire s’est considérablement transformée en 20 ans est un truisme. On ne disposait jusque dans les années 1970 que de la radiographie standard qui était une projection en deux dimensions d’un volume. Elle n’a pas dit son dernier mot. Elle est irremplaçable pour le diagnostic de l’arthrose. On voit souvent des gens se présenter en consultation munis d’une IRM de hanche « normale » et pourtant porteurs d’une coxarthrose. Mais on n’a pas jugé utile de réaliser l’excellente incidence de M. Lequesne, « le faux profil », qui elle seule révèle, simplement, et à peu de frais, la coxarthrose horizontale…

Puis est venu, dans les années 1980, le scanner, et c’était un progrès considérable car il permettait de dissocier les volumes en plusieurs plans successifs. Le plan axial d’abord, qui resta longtemps la référence, puis avec les machines modernes, reconstructions multiplanaires en volumes, surfaces, etc.

L’échographie est un bon outil, son utilisation en pathologie ostéo-articulaire est récente. Elle rend d’inestimables services pour la recherche des anomalies musculaires et tendineuses et je l’utilise tous les jours. Pourtant elle figure peu dans ce livre car elle n’a pas d’intérêt didactique. On pourrait presque dire, en paraphrasant P. Valéry, que l’échographie, comme l’histoire, n’enseigne rien. Car une image d’échographie n’est pas objective. Il est possible de fabriquer une pathologie quelconque et de confondre tous les tendons car en échographie ils se ressemblent tous. Seul celui qui a fait l’examen échographique sait ce qu’il a vu. Et je ne parlerai pas de ses limites structurelles puisqu’elle ne permet pas, pour des raisons physiques, l’étude des structures intra-articulaires et de l’os spongieux. L’IRM n’a pas ces inconvénients. L’image IRM peut être lue par un observateur extérieur. L’IRM 3 T a atteint une telle finesse qu’on peut presque (presque !) dire qu’une IRM de genou normale, par exemple, élimine toute pathologie intra-articulaire. L’image IRM peut s’enseigner et l’enseignement est le but de ce livre. Pourtant l’IRM n’est rien non plus sans un minimum de sens clinique, ne serait-ce que pour savoir où et comment explorer un malade et l’image, quelle qu’elle soit, ne dit jamais l’évolution d’une maladie. L’image, comme toute technique, n’a pas de sens. Son sens lui est donné par le médecin qui doit continuer à interroger, écouter et examiner le patient. Et voilà pourquoi l’imagerie ostéo- articulaire est si passionnante. Parce qu’elle est d’abord une consultation puis une science diagnostique (une technique plus du sens) souvent suivie d’une thérapeutique (infiltration guidée).

Le but de ce livre n’est pas tant d’acquérir de nouvelles connaissances que de savoir apprendre à travailler. Pour cela il faut faire œuvre de médecin : connaître la clinique (elle y figure), ne négliger aucune étape du diagnostic, surtout pas la radiographie standard (elle y a toute sa place), et seulement après, user des techniques sophistiquées.

Ce livre, je l’ai voulu pour mes internes, il ne concerne qu’une partie de la pathologie ostéo-articulaire courante, la pathologie mécanique « banale », celle du sportif en particulier, celle dont on peut faire le diagnostic avec ses yeux, ses mains et son cerveau aidé en cela par l’imagerie. On n’y trouvera pas de maladies rares. Il doit permettre de faire face aux situations courantes et de se constituer une culture ostéo-articulaire de base.

À eux, mes internes, mes fidèles compagnons, je voudrais laisser un message clair, le seul peut-être qui vaille la peine. « On n’enseigne pas ce que l’on sait mais ce que l’on est » J. Renard.

© 2009  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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