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Facteurs de risque de mortalité après chirurgie pour dissection aortique de type A : impact des traitements antithrombotiques préopératoires - 01/01/04

Doi : 10.1016/j.annfar.2004.03.009 

M.  Cannesson * ,  E.  Burckard,  M.  Lefèvre,  O.  Bastien,  J.-J.  Lehot*Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif. -Jusqu'à 15 % des dissections aortiques aiguës de type A présentent un sus-décalage du segment ST sur l'électrocardiogramme qui peut conduire au diagnostic d'infarctus du myocarde et à l'administration d'un agent antithrombotique au moment de la prise en charge. Le but du travail était d'étudier les effets délétères potentiels de l'administration de ce traitement antithrombotique (aspirine, héparine, thrombolytique) sur la mortalité postopératoire de la dissection aortique aiguë de type A.

Type d'étude. - Étude rétrospective dans un hôpital universitaire spécialisé.

Patients et méthodes. - Tous les patients opérés d'une dissection aortique aiguë de type A entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 2000. Les données concernant la survie des patients et les facteurs de risque de mortalité ont été extraites du dossier médical. L'administration d'un traitement antithrombotique préopératoire a été recherchée.

Résultats. - Un traitement antithrombotique était relevé dans 20 % des cas (n = 63) sur les 315 patients inclus. Trente-neuf patients (12 %) avaient reçu de l'aspirine, 19 patients (6 %) de l'aspirine et de l'héparine et cinq (1 %) avaient été thrombolysés. La mortalité globale était de 22 %. On notait un sus-décalage du segment ST dans 14 % des cas. On ne notait pas de retard de prise en charge chez les patients ayant reçu un traitement antithrombotique. L'administration préhospitalière d'un traitement antithrombotique était associée à une augmentation significative de la mortalité (Odds ratio (OR) = 2,02 ; IC [1,10-3,71], p = 0,023). Les autres facteurs de risque de décès étaient un état de choc préopératoire (OR = 8,28 [4,23-16,24]), un arrêt cardiaque préopératoire (OR = 21,92 [7,16-67,14]), une intervention sous circulation extracorporelle avec arrêt circulatoire (OR = 2,79 [1,60-4,88]), une perfusion cérébrale antérograde ou rétrograde peropératoire (OR = 2,45 [1,18-5,05]), un état de choc postopératoire (OR = 3,37 [1,85-6,17]), un arrêt cardiaque postopératoire (OR = 9,92 [3,49-28,21]), une insuffisance rénale définie par une créatininémie postopératoire > 150 μmol/l (OR = 4,55 [2,43-8,50]), le recours à une dialyse postopératoire (OR = 5,63 [2,44-13,20]), une reprise chirurgicale pour complication ischémique (OR = 24,80 [2,83-216,97]), une durée de ventilation supérieure à sept jours (OR = 23,44 [12,0-45,7]).

Conclusion. - Vingt pour cent des dissections aortiques aiguës de type A avaient reçu un traitement antithrombotique préopératoire en raison d'une erreur de diagnostic. Cet événement est associé à une augmentation de la mortalité postopératoire précoce et constitue un facteur de risque de mortalité indépendant dans la prise en charge chirurgicale de cette pathologie.

Mots clés  : Dissection aortique ; Antithrombotique ; Anticoagulant ; Fibrinolyse ; Facteurs de risque ; Mortalité ; Morbidité.

Abstract

Objective. - The purpose of this investigation was to study the incidence and consequences of anticoagulant therapy in the surgical management of acute aortic dissections.

Study design. - Retrospective study.

Patients and methods. - We reviewed all acute type A aortic dissections that were surgically managed in our institution from 1 January 1990 to 31 December 2000. Survival outcome and characteristics potentially associated with survival were abstracted from patient records. We screened preoperative electrocardiograms (ECG) and anticoagulant therapy.

Results. - ST segment elevation incidence was 14% and preoperative anticoagulant therapy occurred in 63 (20%) cases as follow: aspirin 12%, aspirin + heparin 6%, thrombolysis 1%. Overall mortality was 22%. Time between pain and surgery was not statistically different between anticoagulant therapy and standard group. Administration of antithrombotic agents before admission in -hospital increased significantly mortality (Odds ratio (OR) = 2.02; IC [1.1-3.71]; p = 0.023). Other risk factors for death were preoperative circulatory failure (OR = 8.28 [4.23-16.24], p < 0.0001), preoperative cardiac arrest (OR = 21.92 [7.16-67.14], p < 0.0001), preoperative circulatory arrest (OR = 2.79 [1.60-4.88], p = 0.0003), preoperative cerebral perfusion (OR = 2.45 [1.18-5.05], p = 0.016), postoperative circulatory failure (OR = 3.37 [1.85-6.17], p < 0.0001), postoperative cardiac arrest (OR = 9.92 [3.49-28.21], p < 0.0001), postoperative serum creatinine >150 μmol/l (OR = 4.55 [2.43-8.50], p < 0.0001), postoperative dialysis (OR = 5.63 [2.44-13.20], p < 0.0001), more than 7 days of post-operative ventilation (OR = 23.44 [12.0-45.7], p < 0.0001).

Discussion. - In our experience, 20% of acute type A aortic dissections had received a preoperative anticoagulant therapy. This event is an independent risk factor of in-hospital death and is more frequent in case of ischaemic ECG abnormalities.

Mots clés  : Aortic dissection ; Anticoagulant ; Fibrinolysis ; Risk factor ; Mortality ; Morbidity.

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Vol 23 - N° 6

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