Le traitement standard des cancers du bas et moyen rectum localement avancés est la radio-chimiothérapie (RCT) néo-adjuvante suivie d’une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum. Le but de cette étude était a) de corréler la réponse tumorale (RT) au pronostic des patients en termes de survie et de récidive et b) d’identifier des facteurs prédictifs de RT après RCT néo-adjuvante.

Entre 1998 et 2007, 417 patients porteurs d’un adénocarcinome du rectum ont été traités dans notre centre par une radiothérapie ± chimiothérapie, suivie d’une chirurgie carcinologique. Ont été inclus dans notre étude rétrospective, 168 patients présentant une tumeur localement avancée (T3/T4) des 2/3 inférieurs du rectum traités par RCT concomitante néo-adjuvante suivie d’une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum. La réponse complète (RC) était définie histologiquement (ypT0). La comparaison entre le « T » (TNM) du bilan initial et celui de l’analyse histologique de la pièce d’exérèse permettait de classer les malades en non répondeurs (NR, pas de modification du T) ou ayant une réponse partielle (RP, diminution du T). Les survies globale et sans récidive et le mode de récidive, locale ou à distance, ont été étudiés. Plusieurs facteurs ont été évalués en analyse uni- et multivariée afin de déterminer leur capacité à prédire une RT à la RCT.

Dix patients ont été exclus de l’étude car la réponse n’était pas évaluable. Trente et un patients (19 %) avaient une réponse complète (RC), 58 (37 %) une réponse partielle (RP) et 69 (44 %) étaient non répondeurs (NR). Parmi les patients ayant une RC (ypT0), 42 % étaient bien évalués (usT0) à l’écho endoscopie pré-opératoire mais 33 % étaient surévalués (usT3 ou T4). Le suivi médian était de 34 mois. La survie sans récidive à 5 ans était significativement meilleure chez les patients ayant une RC en comparaison aux patients chez qui persistait un résidu histologique (RP+ NR) : 83,4 % vs 38,6 % (p=0,006). La survie globale à 5 ans était identique : 83,4 % vs 71,9 % (p=0,5). La survie sans récidive à 5 ans était significativement meilleure chez les patients ayant une RT (RC+ RP) en comparaison aux patients NR : 63,6 % vs 29,1 % (p=0,001). La survie globale à 5 ans était aussi significativement meilleure : 87,7 % vs 58,9 % (p=0,02). Le taux de récidive locale à 5 ans était de 4 % en cas de RC vs 19 % en cas de résidu histologique (RP+NR) (p=0,19). Le taux de récidive à distance à 5 ans était significativement plus faible en cas de RC qu’en cas de résidu histologique (RP+NR) 14 % vs 53 % (p=0,015). Le taux de récidive à distance à 5 ans était également significativement plus faible en cas de RT (RC+RP) qu’en cas de non réponse (NR) : 31 % vs 65 % (p<0,001). Un taux d’ACE initial normal (p=0,008) et une chimiothérapie potentialisatrice par capécitabine (vs 5-FU) (p=0,04) étaient prédictifs d’une RT (RC+ RP) à la RCT ; un taux d’ACE initial normal était le seul facteur prédictif indépendant de RC (p=0,02).

La RT à la RCT néo-adjuvante est un facteur pronostic pour les patients présentant un adénocarcinome rectal localement avancé. Elle est difficile à évaluer en pré-opératoire. Hors protocole, une chirurgie carcinologique reste indispensable même lorsque l’écho endoscopie post RCT évoque une RC. Notre étude a montré qu’un taux d’ACE initial normal ainsi que le type de chimiothérapie seraient prédictifs de la RT voire de réponse complète. Ces résultats demandent à être confirmés.