Le choc anaphylactique réfractaire au traitement adapté est défini par l’absence de réponse à une expansion volémique et à l’administration d’adrénaline à des doses cumulées supérieures à 10mg. Nous décrivons le cas d’un patient opéré d’une fracture des os propres du nez, ayant présenté à l’induction de l’anesthésie un choc anaphylactique grade IV réfractaire malgré un traitement bien conduit. L’analyse du protocole d’anesthésie, les résultats du bilan allergologique immédiat et à distance ont permis de déterminer l’étiologie de cet accident. Il s’agissait d’un choc anaphylactique dû à une allergie à l’amoxicilline. Le caractère réfractaire de ce choc anaphylactique reste inexpliqué. Le suivi des recommandations a été vital pour ce patient.

Anaphylactic shock refractory to appropriate treatment is defined by the absence of response to volumetric expansion and the administration of adrenalin at cumulative doses greater than 10mg. We describe the case of a patient who was being operated on for a fracture of nasal bones and, during the induction of anesthesia, experienced a grade IV anaphylactic shock which did not respond to appropriate treatment. Analysis of the anesthesia protocol and the results of the immediate and subsequent allergy workups allowed us to determine that the etiology of this accident was due to allergy to amoxicillin. The refractory characteristic of this case of anaphylactic shock could not be explained. Following the recommended procedures was vital for this patient’s survival.