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Lifting temporal - 28/09/11

Doi : 10.1016/B978-2-8101-0054-5.50022-6 

En chirurgie orbitopalpébrale à visée esthétique, la première cause de l’aspect lourd et couvert de la paupière supérieure est le plus souvent la ptôse du sourcil.

Notamment, l’excès cutané palpébral doit être relativisé.

La solution pour corriger un sourcil trop bas ne réside pas en une résection cutanée extensive palpébrale mais en une reposition du sourcil qui réduit de façon significative la résection cutanée palpébrale supérieure lorsqu’elle ne la rend pas inutile (Figure 1a). Il faut avoir en permanence à l’esprit que le sourcil ptôsé entraîne une contraction réflexe du frontal qui va élever le sourcil afin de protéger le champ de vision (Figure 1b). Ceci souligne encore une fois l’importance que revêt l’examen clinique qui permet en outre de dépister un ptôsis, une rétraction palpébrale idiopathique souvent due aux spasmes du muscle de Müller, une exophtalmie et toutes autres déformations orbitaires.

Lorsqu’une quantité excessive de peau et de muscle a été réséquée au niveau de la paupière supérieure, il est souvent alors impossible d’envisager une reposition des sourcils sans risquer une lagophtalmie et tous les problèmes liés à l’exposition de la cornée et de la conjonctive. De plus, lorsque les cicatrices ont été mal placées et s’étendent trop latéralement, il est impossible de remédier à cette situation.

Dans ces conditions, lorsque le sourcil est ptôsé, le repositionnement du sourcil et le traitement des muscles qui l’influencent sont indispensables. À côté d’un lifting frontal par voie coronale ou endoscopique, qui garde ses indications dans la mesure où c’est la totalité du sourcil qui est en position basse, une technique très efficace et rapide telle que le lifting temporal par fasciapexie permet l’élévation de la partie latérale du sourcil. Cette ptôse de la queue du sourcil, alors que ses trois quarts aux deux tiers médians sont en bonne place, est celle qui est le plus souvent rencontrée cliniquement (Figure 2). L’action élévatrice des fibres du muscle frontal ne s’exerce latéralement que jusqu’au niveau de la crête temporale. Les fibres orbiculaires du muscle orbiculaire, dont l’action est d’abaisser, n’ont plus à ce niveau de muscles antagonistes pour équilibrer leur effet.

Cette technique permet d’élever la queue du sourcil, de redraper la peau au niveau de la patte-d’oie ainsi que de l’aire malaire. Elle va même ramener un peu plus d’excédent cutané au niveau de la paupière inférieure et constitue ainsi un excellent mécanisme anti-œil rond.

Les dessins préopératoires sont réalisés sur le patient en position assise. Après repérage de la crête temporale, une ligne d’incision arciforme est tracée perpendiculairement à celle-ci (Figure 3). Elle est située environ à 3cm suivant la densité capillaire en arrière de la ligne d’implantation des cheveux. Une deuxième ligne est dessinée à 1cm en avant de l’implantation et figure le niveau où sera pratiquée une incision du fascia temporopariétal.

Le dessin de la blépharoplastie supérieure pourra alors être mené, en prenant soin de simuler l’élévation du sourcil (Figure 4). L’excédent cutané dessiné est là bien inférieur à celui que l’on peut attendre et, surtout, la cicatrice ne s’étendra pas au-delà du rebord orbitaire.

La technique

Les différents feuillets anatomiques ont permis l’élaboration d’une technique multiplan (Figure 5) utilisant trois différentes dissections :

sous-périostée : afin de libérer toutes les insertions aponévrotiques au niveau de la crête temporale ;
sous-fasciale : permettant de décoller le fascia frontotemporo-pariétal qui, rappelons-le, constitue le prolongement latéral de la galéa, jusqu’au niveau de la ligne dessinée sur la peau en préopératoire ;
sous-cutanée : qui n’est pratiquée que dans 20 % des cas, lorsque l’élévation et le redrapage s’avèrent insuffisants au cours de l’intervention.

Ces plans permettent de respecter notamment la branche temporale du facial et la branche sensitive du susorbitaire décrit par Knize. Ces deux éléments se retrouvent successivement dans le lambeau élevé pour les deux premiers décollements et sous le lambeau dans le cas du troisième décollement (Figure 6).

L’incision du fascia temporopariétal au niveau de l’implantation à 1cm en avant de l’implantation capillaire, son élévation et sa suture à l’aponévrose temporale permettent de réaliser une fasciapexie solide et efficace (Figure 7 et Figure 8). Aucune résection au niveau du scalp n’est nécessaire.

Les résultats

Le contrôle peropératoire permet d’apprécier en permanence l’effet obtenu sur les tissus (Figure 9). Le résultat est donc prévisible. La cicatrice qui n’est soumise à aucune tension est quasi invisible. La distance cils-sourcil est augmentée et la position du sourcil est ainsi harmonieuse à condition que la racine du sourcil soit en bonne place. Enfin, la cicatrice palpébrale supérieure reste dans le pli palpébral supérieur.

Le dernier point est certainement l’avantage le plus important de cette technique, qui permet l’élévation des tissus sans un recul significatif de la ligne temporale. En effet, cette manœuvre permet d’obtenir une élévation des tissus sous-jacents avec un mouvement de vague permettant à l’implantation capillaire de ne pratiquement pas changer de place (Figure 10). Toutes les autres techniques entraînant un recul de l’implantation capillaire ont amené beaucoup d’opérateurs à choisir une technique précapillaire, avec les aléas cicatriciels que l’on connaît.

Enfin, l’incision intracapillaire est quasiment invisible dans la mesure où aucune résection n’est pratiquée et que sa suture se fait sans tension (Figure 11).

Les résultats sont très naturels car la distance cils-sourcil mesurable sur les photos de jeunesse des patients est respectée. Le pli palpébral supérieur est bien défini (exemple : Figure 12). Ce n’est pas le cas lorsque la résection cutanée palpébrale supérieure est trop importante et amène à une incision débordant largement le cadre orbitaire. De plus, la peau de la région temporale ne donne pas la même qualité de cicatrisation que celle des paupières.

Astuces lors d’un lifting temporalPour éviter une alopécie

L’incision du fascia temporopariétal en avant de la ligne d’implantation capillaire est fondamentale pour éviter une alopécie. Toute incision pratiquée au niveau souscapillaire entraîne un pourcentage d’alopécie très élevé. De plus, le fait de se rapprocher des lésions à traiter est un gage d’efficacité.

Pour éviter une atteinte du nerf facial

Les différentes dissections dans le feuilleté anatomique temporal sont parfaitement codifiées. L’observation rigoureuse de la technique qui est décrite en annexe et en images met à l’abri d’une atteinte nerveuse directe.



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