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Annexe III - 29/09/11

Doi : 10.1016/B978-2-294-70835-0.00028-4 
Annexe III. – Exemples d’examens audiométriques

Ces exemples sont donnés pour :

montrer que non seulement l’audiométrie permet de localiser le siège des lésions provoquant la surdité, mais que, par l’analyse de ses caractères, l’audiogramme peut orienter vers une plus grande précision ;
souligner la vigilance que nécessite l’audiométrie pour en éviter les pièges.

Exemple 1Une surdité intermittente trompeuse

Un homme d’une quarantaine d’années, aux antécédents familiaux d’otospongiose, se plaignait d’une surdité de l’oreille droite, survenant sur un mode intermittent. L’examen otoscopique n’avait décelé aucune anomalie. L’audiogramme tonal a mis en évidence une surdité de transmission droite avec un Rinne plus marqué sur les fréquences aiguës. L’audiométrie vocale correspondait parfaitement à la tonale. L’allure de la courbe tonale a amené à reprendre l’examen otoscopique et à découvrir que la perméabilité du conduit n’était parfaite que lors de l’ouverture buccale. Bouche fermée, le méat était totalement fermé par une tumeur du condyle. Un nouvel examen effectué bouche ouverte a montré une audition pratiquement normale.







À retenir
Un Rinne plus marqué sur les fréquences aiguës doit attirer l’attention sur le conduit auditif externe.

Exemple 2Surdité de transmission et collapsus postopératoire du méat auditif

Un homme d’une quarantaine d’années se plaignait de surdité de l’oreille droite depuis une intervention de masoïdectomie à l’âge de 10 ans. Il avait remarqué qu’une traction du pavillon améliorait son audition. La participation du collapsus semblait évidente, mais il importait de préciser l’état réel de l’audition avant une intervention de méatoplastie. Un premier examen audiométrique tonal a révélé une importante atteinte transmissionnelle prédominant sur les fréquences aiguës. Un audiogramme réalisé après mise en place dans le conduit d’un tube en plastique pour maintenir le méat perméable a montré que la part transmissionnelle était essentiellement due au collapsus.




À retenir
Un collapsus du méat impose de recourir à un artifice pour rendre perméable le conduit auditif lors de l’examen audiométrique.

Exemple 3Fausse atteinte de la transmission par collapsus du méat lié à la pression de l’écouteur

Une femme d’une soixantaine d’années a été adressée pour traitement d’une surdité mixte. L’otoscopie était normale. L’examen audiométrique a révélé une surdité mixte avec un Rinne d’environ 35 dB à droite et 25 dB à gauche. Mais la tympanométrie a mis en évidence un réflexe stapédien d’amplitude normale. L’audiométrie vocale en champ libre donnait un seuil d’intelligibilité nettement meilleur à celui que laissait présager l’audiométrie tonale. L’examen audiométrique a été repris en mettant un tube dans les méats auditifs, ce qui a fait disparaître le Rinne des deux côtés.










À retenir
La présence d’un réflexe stapédien avec une atteinte transmissionnelle doit faire évoquer, entre autres, la possibilité d’un collapsus du méat par pression de l’écouteur.

Exemple 4Signification de l’encoche de Carhart

Les premières manifestations de surdité de l’otospongiose sont en rapport avec une augmentation de la rigidité de l’articulation stapédovestibulaire qui affecte surtout les basses fréquences. L’ankylose de la platine de l’étrier diminue l’intensité des vibrations transmises par le crâne lors de l’étude de la conduction osseuse (CO), principalement sur les basses et moyennes fréquences (voir pages 16 et 152). Le seuil de la CO se trouve abaissé de ce seul fait, en dehors de toute atteinte neurosensorielle, avec un Rinne moins important sur les fréquences aiguës (a). Cette « encoche de Carhart » disparaît d’ailleurs après une stapédectomie. Elle n’existe pas en cas de surdité de transmission par interruption de chaîne. Voici deux exemples d’oreille droite avec surdité de transmission. Dans l’exemple présenté (b) d’une interruption traumatique de chaîne avec étrier normal, la légère baisse de la CO porte sur toutes les fréquences aiguës : elle n’a pas l’aspect d’une encoche.







À retenir
L’allure du Rinne audiométrique varie selon la cause et doit donc concorder avec le diagnostic otologique.

Exemple 5Fausse surdité de transmission faisant porter à tort une indication chirurgicale

Une femme d’une trentaine d’années a été adressée pour le traitement chirurgical d’une probable otospongiose de l’oreille droite. Sa surdité était apparue assez rapidement après une grossesse. La CO (1) du premier audiogramme montrait une surdité mixte de l’oreille droite et une audition normale à gauche. L’examen au diapason ne notait pas de latéralisation nette au test de Weber ; au test de conduction chondrale, la CO était à peu près identique à la conduction cartilagineuse des deux côtés. La tympanométrie était normale, avec un réflexe stapédien enregistré à droite par stimulation controlatérale. Un nouvel examen audiométrique montra (2) que la surdité droite était de type perception. Les potentiels évoqués auditifs (PEA) ont décelé à droite un allongement important de latences de l’onde V. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a fait découvrir un volumineux neurinome du VIII. Un défaut de masquage avait orienté à tort vers le diagnostic d’otospongiose avec une indication chirurgicale erronée. Toutefois, les résultats de l’acoumétrie et la présence du réflexe stapédien ne concordaient pas avec l’audiométrie.




À retenir
Une discordance entre les résultats des tests acoumétriques et ceux des examens audiométriques doit inciter à reprendre ces examens.

Exemple 6Fausse surdité de perception faisant récuser à tort une chirurgie fonctionnelle

Une femme de 45 ans, sans antécédent particulier, se plaignait d’une plénitude de l’oreille droite depuis 1 an. Un premier bilan audiométrique (a) avait montré une surdité de perception droite prédominant sur les fréquences graves. Des PEA révélèrent un allongement de latence de l’onde V à droite. L’IRM était normale. Lors du nouvel examen, quelques mois plus tard, le diapason montrait une nette latéralisation du Weber vers la droite et une CO meilleure que la conduction chondrale du côté sourd. Les réflexes stapédiens étaient absents des deux côtés. Le Weber audiométrique était latéralisé à droite sur les fréquences 250, 500, 1000 et 2000 Hz. L’audiométrie a mis en évidence une surdité mixte (b) avec une importante atteinte transmissionnelle sur les graves et une ébauche de surdité de transmission à gauche. Le scanner a confirmé le diagnostic d’otospongiose. Un excès de masquage avait créé une fausse surdité de perception, faisant réaliser des explorations inutiles, et privant au moins temporairement un patient d’une option chirurgicale pour le traitement de sa surdité. Le masquage initial avait été trop fort (65 dB pour le 250 Hz, 60 dB pour le 500 Hz, et 55 dB pour le 1000 Hz), alors qu’une intensité de 40 dB aurait été largement suffisante pour être efficace. Dans cet exemple, c’est l’acoumétrie qui a rapidement fait corriger l’erreur.







À retenir
Le masquage doit être utilisé avec modération et il vaut mieux se situer près de la valeur minimale efficace que de la valeur maximale théorique.

Exemple 7Intérêt de l’audiométrie vocale en conduction osseuse

Une femme d’une quarantaine d’années avait une surdité bilatérale prédominant à gauche. L’otoscopie était normale. L’acoumétrie révélait l’existence d’une participation transmissionnelle. Un premier examen tonal mettait en évidence une conduction aérienne (CA) à environ 50 dB à droite (a), et à 60 dB du côté gauche (b). La CO correspondait à un Rinne de l’ordre de 15 dB. Une vocale (c) « redressée » plaidait pour une ankylose stapédovestibulaire avec un seuil d’intelligibilité correspondant bien à la tonale aérienne. Une vocale par CO a mis en évidence un seuil d’intelligibilité à 25 dB, ce qui correspondait à un Rinne nettement plus important que celui qu’indiquait l’examen tonal. Cet examen tonal a été repris en modifiant la technique de masquage, ce qui a permis de confirmer l’importance du Rinne et de proposer une intervention chirurgicale.










À retenir
Le recours à l’audiométrie vocale par voie osseuse permet, en cas de difficultés de masquage, de confirmer ou d’infirmer la valeur de la CO, du moins pour un côté.

Exemple 8Presbyacousie et surdité professionnelle

Un travailleur qui a dépassé la cinquantaine, lorsqu’il a travaillé en milieu bruyant, a au moins deux raisons d’avoir une surdité de perception bilatérale : presbyacousie et traumatisme sonore. L’allure de la courbe tonale permet dans les cas typiques de donner une certaine orientation, soit vers une surdité professionnelle, soit vers une presbyacousie. Mais les études statistiques indiquent de grandes variations d’évolution selon les groupes d’individus. Aussi, dans l’évaluation d’une surdité de perception bilatérale chez une personne qui a travaillé dans le bruit, est-il souvent difficile, voire impossible, de faire la part respective de ce qui revient à chacune des deux causes. D’autre part, il n’est pas inutile de rappeler que la marge d’erreur d’un audiogramme peut atteindre 5 dB. Il est important de garder cette notion présente à l’esprit lors des expertises de surdités professionnelles.







À retenir
Tenter de déterminer avec précision la part relevant de la presbyacousie pour une surdité de perception bilatérale chez une personne qui a travaillé dans le bruit risque de relever de l’arbitraire.
La marge d’erreur d’un audiogramme peut atteindre 5 dB.

Exemple 9Atteinte centrale de l’audition révélée par un échec d’appareillage auditif

Un homme d’une cinquantaine d’années avait une surdité de perception bilatérale (a) pour laquelle il a eu deux essais d’adaptation prothétique. Malgré de nombreuses séances de réglages de ses aides auditives, une importante difficulté de compréhension persistait dans les ambiances bruyantes. La tympanométrie était normale, ainsi que les seuils du réflexe stapédien. L’audiométrie vocale classique (b) était en rapport avec la tonale. Il n’y avait pas d’altération des réponses des PEA. Le test d’intégration de Lafon révéla 20 % d’erreur à 90 dB avec un bruit de 60 dB et 35 % avec un bruit fort de 90 dB. On notait 30/40 erreurs à gauche au test dichotique et 25/40 à droite. L’IRM n’a montré qu’une atrophie corticale modérée (l’atrophie corticale n’a pas de valeur pathologique évidente ; en d’autres termes, elle ne confirme pas l’atteinte centrale).







À retenir
Un échec d’essai prothétique qui n’est pas expliqué par les données des tests audiométriques standard doit faire évoquer une atteinte centrale de l’audition et réaliser des tests audiologiques spécifiques.

Exemple 10Simulation d’une cophose unilatérale chez une enfant

Une adolescente de 11 ans avait signalé à ses parents qu’elle n’entendait plus de l’oreille droite depuis quelques jours. L’apparition de la surdité aurait été brutale, sans circonstance particulière, sans acouphènes ni vertige. L’examen audiométrique tonal a été conduit avec une bonne collaboration de l’enfant. Lors du test tonal du côté droit, elle prétendait ne rien entendre même aux fortes intensités, alors que le masquage de l’oreille gauche n’avait pas été entrepris. Une telle réponse était incompatible avec le transfert dans l’oreille non testée qu’elle devait avoir au-delà de 50–55 dB. Les réponses à l’examen vocal ont été identiques. Les PEA ont permis d’objectiver la simulation. Pour ne pas déstabiliser l’enfant vis-à-vis de ses parents, on a informé qu’elle était guérie. De fait, la reprise de l’audiométrie a montré des courbes normales.




À retenir
Chez un sujet se plaignant d’une surdité unilatérale très importante, l’absence de courbe fantôme sans masquage attire d’emblée l’attention vers une simulation.

Exemple 11Exagération d’une surdité chez un enfant

Les parents d’un garçon de 9 ans suspectaient une surdité depuis plusieurs mois. L’enfant avait des difficultés scolaires et présentait des troubles de la parole et du langage. Des aérateurs transtympaniques bilatéraux avaient été enlevés 1 an plus tôt. Un premier examen audiométrique étaient en faveur d’une surdité moyenne à droite (a) et d’une surdité profonde à gauche. Une discordance entre les résultats de l’audiométrie tonale et ceux de la vocale (b) a éveillé l’attention. Il en a été de même du comportement théâtral de l’enfant qui ne cessait de faire répéter, en grimaçant. Les mots entendus qu’il répétait en audiométrie vocale n’avaient aucune ressemblance phonétique mais, en revanche, avaient une signification voisine (par exemple : coq pour poule, bonbon pour gâteau…), montrant bien qu’il les avait compris.

Après avoir expliqué à l’enfant qu’on avait pu améliorer son audition, les examens ont été repris. Ils ont mis en évidence une audition normale à droite et une surdité de transmission gauche d’environ 30 dB (c) expliquée par une otite séreuse.










À retenir
Toute discordance entre les résultats de l’audiométrie tonale et ceux de la vocale impose de reprendre le test. Mais il faut permettre à l’enfant de ne pas « perdre la face » et qu’il n’ait pas l’impression d’avoir été « piégé » pour pouvoir obtenir sa collaboration lors du nouvel examen.

Exemple 12Valeur de l’examen tonal chez un enfant de 3 ans

Les parents ainsi que l’institutrice suspectaient une surdité chez un enfant de 3 ans. Les examens ont été rendus difficiles par le manque de coopération de l’enfant. Son refus du casque a obligé à ne recourir qu’à des examens en champ libre. Un premier examen tonal a donné l’impression d’une audition subnormale. L’examen vocal avec les tests de désignation d’images a permis une bonne collaboration et a montré une surdité moyenne. Les PEA ont confirmé la surdité moyenne sur les fréquences explorées 2000 et 4000 Hz.




À retenir
Les résultats d’audiométrie vocale sont souvent plus fiables que les résultats d’audiométrie tonale chez un jeune enfant difficile à tester.

Exemple 13Les difficultés du masquage chez l’enfant

Un enfant de 4 ans, de comportement difficile à l’école, présentait des troubles de la parole et du langage. L’examen otoscopique révélait une otite séromuqueuse bilatérale. Les résultats des tests d’audiométrie subjective montraient une courbe aérienne à 50 dB des deux côtés. Le masquage n’a pu être réalisé pour la CO car non compris par l’enfant ; la CO a paru normale des deux côtés. L’indication d’aérateurs a été posée mais les parents ont été informés de l’imprécision des données audiométriques, et d’une possible association d’une atteinte transmissionnelle d’un côté à une atteinte neurosensorielle de l’autre côté. Après la mise en place des aérateurs, l’audiométrie tonale a révélé la persistance d’une courbe à 30 dB à gauche, alors que l’audition s’était normalisée à droite. Plusieurs mois après, lorsque la technique du masquage a été comprise par l’enfant, l’examen a confirmé l’existence d’une surdité de perception à gauche de 30 dB.




À retenir
Avant toute intervention sur les oreilles chez un enfant, il est essentiel d’expliquer aux parents les imprécisions de l’examen audiométrique préopératoire lorsque le masquage n’a pu être réalisé dans de bonnes conditions.

Exemple 14Seuils normaux des potentiels évoqués auditifs et hypoacousie sur les basses fréquences

Un enfant de 5 ans a été adressé par son orthophoniste pour un examen systématique de l’audition, avant d’entreprendre une rééducation orthophonique pour des troubles de la parole et du langage. Malgré la normalité de récents PEA, une audiométrie subjective a été réalisée. L’audiométrie tonale a mis en évidence une surdité de perception bilatérale légère sur les fréquences 250 à 1000 Hz. L’audiométrie vocale a confirmé une surdité autour de 30 dB. Ces résultats pouvaient expliquer certaines difficultés dans le développement de la parole et du langage, nécessitant une rééducation orthophonique.







À retenir
Des seuils normaux obtenus aux PEA, qui n’explorent que les fréquences 2000 et 4000 Hz, ne permettent pas de conclure à une audition normale.

Exemple 15Limites des potentiels évoqués auditifs chez l’enfant

Les parents d’un enfant de 3 ans suspectaient une surdité depuis plusieurs mois, d’autant plus que l’enfant présentait des troubles de la parole et du langage. L’absence de collaboration de l’enfant n’a permis aucune conclusion après le premier test d’audiométrie subjective. Aux PEA, aucune onde n’a été obtenue à 90 dB, tant à droite qu’à gauche. Les otoémissions acoustiques étaient absentes des deux côtés. La reprise des tests d’audiométrie subjective a mis en évidence une audition subnormale sur les fréquences 250 et 500 Hz, un seuil à 70 dB sur la fréquence 1000 Hz, et des seuils entre 95 et 110 dB sur les fréquences 2000 et 4000 Hz, tant à droite qu’à gauche. Il s’agissait donc d’une surdité bilatérale à la limite moyenne-sévère de 70 dB très plongeante sur les fréquences aiguës avec une mauvaise intelligibilité en audiométrie vocale et non d’une surdité profonde bilatérale, alors que l’examen par PEA pouvait laisser présager une surdité profonde.










À retenir
Les PEA précoces testent les fréquences comprises entre 2000 et 4000 Hz. Les seuils obtenus ne sont donc significatifs que pour ces fréquences. Les PEA doivent toujours être associés à des tests d’audiométrie comportementale étudiant les seuils sur toutes les fréquences.



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