(Réponses p. 272.)
Cas n
o 1
Un militaire laotien âgé de 32 ans est admis dans un hôpital de Vientiane (capitale du Laos) pour fièvre élevée, dyspnée et céphalées intenses. Son histoire a débuté il y a 10 jours par une fièvre modérée. La fièvre s’est intensifiée dans les jours suivants, associée à des céphalées. Le patient était en poste isolé dans une région forestière éloignée de La capitale. Il s’est autotraité par la chloroquine après 4 jours de fièvre. Devant la persistance de la fièvre, des céphalées et l’apparition de myalgies et de toux, le patient a été référé à Vientiane.
À son entrée, la température est à 40°, le pouls à 115/min, la TA à 90/60mmHg. L’examen pulmonaire montre une dyspnée modérée avec un rythme respiratoire de 26 par minute. L’auscultation perçoit des râles crépitants dans les deux bases pulmonaires.A. | Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quels signes cliniques positifs ou négatifs devez-vous rechercher ? Quels principaux examens complémentaires devez-vous demander en première intention ? |
B. | La numération formule sanguine donne les résultats suivants : 4800 globules blancs dont 63 % de neutrophiles, 37 % de lymphocytes et 0 % d’éosinophiles ; 115 000 plaquettes. |
La radiographie pulmonaire montre un aspect de pneumopathie interstitielle. Le frottis et la goutte épaisse sont négatifs. La fonction rénale est normale et les transaminases hépatiques sont discrètement augmentées.
Vers quelles étiologies vous orientez-vous ?
Cas n
o 2
Monsieur B., 46 ans, se présente pour fièvre, myalgies diffuses et œdème de la face évoluant depuis la veille, précédés par un épisode de « gastroentérite », qui a cédé récemment. Il est rentré 6 jours avant d’un périple gastronomique de 15 jours au Canada ; il vous rapporte en particulier avoir goûté la veille de son retour un steak d’ours, qu’il a lui-même jugé parfait car bien saignant. À l’examen, on retrouve en effet un œdème de la face, prédominant au niveau des paupières, une température à 39°, aucune anomalie à l’examen des cavités nasales.A. | Quel est le diagnostic le plus probable ? a) | Staphylococcie maligne de la face | b) | Trichinellose | c) | Primo-infection de toxoplasmose | d) | Érysipèle du visage |
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B. | Quels sont les éléments biologiques évocateurs pouvant être retrouvés ? a) | Augmentation des CPK | b) | Thrombopénie | c) | Hyperéosinophilie sanguine | d) | Hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles |
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C. | Comment confirmez-vous le diagnostic ? a) | Biopsie cutanée | b) | Examen parasitologique des selles 3 semaines après | c) | Sérologie spécifique à 2 semaines d’intervalle | d) | Hémocultures |
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D. | Quel traitement préconisez-vous ? a) | Albendazole | b) | Corticoïdes | c) | Praziquantel | d) | Aucun traitement n’est efficace |
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E. | Concernant cette maladie, quelles sont les assertions vraies ? a) | Le cycle du parasite dans la nature est basé sur le carnivorisme | b) | La prévention individuelle repose sur la cuisson suffisante de la viande | c) | La prévention individuelle repose sur la congélation de la viande | d) | En cas de cas groupés, il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire |
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Cas n
o 3
Monsieur F. se présente pour fièvre élevée, frissons, courbatures très intenses et céphalées apparues brutalement depuis quelques heures. Il est de retour depuis 5 jours d’un voyage en Asie du Sud-Est, où il a participé à un trek aventure de 15 jours, alliant marche, descente de rivière, VTT et diverses autres activités sportives, en milieu « relativement hostile ». À l’examen, la température est de 39,6°, l’état général est altéré, les conjonctives injectées, l’examen cutané est normal, la palpation abdominale retrouve une splénomégalie, sans hépatomégalie.A. | Parmi les maladies suivantes, lesquelles sont compatibles avec le délai d’incubation noté ? a) | Paludisme | b) | Typhus des broussailles | c) | Leptospirose | d) | Dengue |
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B. | Des examens biologiques sont prescrits immédiatement : le frottis–goutte épaisse sanguin est négatif, la NFS retrouve une hyperleucocytose à 16 000/mm 3 dont 80 % de polynucléaires neutrophiles, les plaquettes sont à 150 000, les transaminases sont élevées à 3 fois la normale, la créatinine est à 120 microM (le patient pèse 78 kg). Parmi les diagnostics suivants, lequel paraît le plus probable au vu de ces données biologiques et des données cliniques ? a) | Dengue | b) | Paludisme | c) | Leptospirose | d) | Typhus des broussailles |
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C. | Parmi les anti-infectieux suivants, le(s)quel(s) est(sont) recommandé(s) en première intention pour traiter cette infection ? a) | Pénicilline G | b) | Quinine | c) | Doxycycline | d) | Aucun traitement spécifique n’est utile |
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D. | En l’absence de traitement précoce, quelles sont les complications classiques possibles ? a) | Hépatite fulminante | b) | Hémorragie intra-alvéolaire | c) | Syndrome de défaillance multiviscérale | d) | Insuffisance rénale oligo-anurique |
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Cas n
o 4
Mademoiselle A., 26 ans, consulte pour une éruption localisée indolore de la cuisse, caractérisée par une zone érythémateuse large de dix centimètres. Elle est apyrétique et son examen est par ailleurs normal. Elle a voyagé récemment pendant une quinzaine de jours aux États-Unis, où elle a fait du camping en forêt dans le Massachusetts, et est de retour en France depuis 8 jours. À l’interrogatoire, on retrouve la notion d’une morsure de tique pendant son séjour.A. | Quel est votre diagnostic ? a) | Rickettsiose à Rickettsia conori | b) | Maladie de lyme | c) | Fièvre boutonneuse des montagnes Rocheuses | d) | Érysipèle |
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B. | Concernant la confirmation du diagnostic, quelle(s) assertion(s) est(sont) vraie(s) ? a) | La notion de morsure de tique est nécessaire pour poser le diagnostic | b) | L’aspect clinique et le contexte épidémiologique suffisent à poser le diagnostic | c) | La sérologie spécifique est toujours positive à ce stade | d) | Le frottis sanguin permet de mettre en évidence le germe au direct |
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C. | Quel traitement doit être instauré, sachant que M lle A. envisage une grossesse ? a) | Amoxicilline 1g, 3 fois/jour pendant 14 jours | b) | Doxycycline 200mg/j pendant 14 jours | c) | Roxithromycine 150mg, 2 fois/j pendant 14 jours | d) | Ceftriaxone IM 2g/j pendant 14 jours |
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D. | Quels autres agents infectieux peuvent être transmis par les tiques ? a) | Babesia microti | b) | Ehrlichia chaffeensis | c) | Borrelia recurrentis | d) | Coxiella burnetii |
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E. | Quelles sont les complications les plus habituelles de la phase secondaire ? a) | Arthrite des grosses articulations | b) | Paralysie faciale | c) | Endocardite | d) | Acrodermatite atrophiante chronique |
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Cas n
o 5
Le jeune E., 6 ans, se présente en consultation pour des plaques d’alopécie du cuir chevelu, multiples, de petite taille, évoluant depuis quelques semaines. Il a récemment passé les deux mois des grandes vacances avec ses parents au Mali, pays d’origine de ces derniers. À l’examen, l’état général est excellent, on note juste un placard arrondi squameux du dos bordé de petites vésicules.A. | À quoi correspond probablement la lésion cutanée du dos ? a) | Un pytiriasis versicolor | b) | Un herpès circiné dermatophytique | c) | Une lésion de pian | d) | Une candidose cutanée |
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B. | Avec quel type de teigne l’aspect clinique décrit est-il le plus compatible ? a) | Teigne tondante microsporique | b) | Teigne favique | c) | Teigne tondante trichophytique | d) | Kéryon |
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C. | Vous avez confirmé votre diagnostic, quel traitement allez-vous débuter ? a) | Traitement azolé topique et griséofulvine orale | b) | Traitement azolé topique et kétoconazole oral | c) | Traitement azolé topique seul | d) | Traitement par kétoconazole oral seul |
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Cas n
o 6
Monsieur C., 35 ans, d’origine tunisienne, consulte suite à la découverte fortuite d’une opacité ronde régulière sur le cliché thoracique demandé par la médecine du travail. Il ne fume pas, il travaille comme manutentionnaire dans une entreprise de fruits et légumes. Il est arrivé de Tunisie 5 ans auparavant. Il a vécu toute son enfance en milieu rural, son père étant berger. Il ne se plaint de rien et va parfaitement bien. Le bilan a retrouvé une éosinophilie limite à 503/mm3, sans aucun syndrome inflammatoire.A. | Parmi les pathologies suivantes, laquelle vous paraît la plus plausible ? a) | Paragonimose | b) | Tuberculose pulmonaire | c) | Hydatidose pulmonaire | d) | Histoplasmome |
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B. | Quels moyens diagnostiques vous paraissent appropriés pour confirmer le diagnostic ? a) | Sérologie spécifique | b) | Ponction transthoracique | c) | Scanner thoracique | d) | Fibroscopie bronchique avec lavage alvéolaire pour recherche du pathogène en cause |
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C. | Le diagnostic est confirmé, quelles sont les options thérapeutiques si cette lésion est unique ? a) | Albendazole | b) | Ivermectine | c) | Chirurgie d’exérèse | d) | Surveillance simple |
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D. | Au plan épidémiologique, quel(s) est(sont) le(s) mode(s) de transmission ? a) | Consommation de viande insuffisamment cuite de mouton | b) | Consommation de viande insuffisamment cuite de bœuf | c) | Inhalation de poussières souillées | d) | Consommation d’aliments souillés par des déjections canines |
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Cas n
o 7
Monsieur D., 38 ans, se présente pour une crise convulsive tonicoclonique généralisée, rapidement résolutive. L’examen clinique en post-critique est normal, ne retrouvant pas de signes de localisation neurologique. Le bilan sanguin est normal, en particulier la numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation et la CRP. Le scanner cérébral retrouve de multiples lésions kystiques disséminées dont certaines sont calcifiées.A. | Sachant que Monsieur D. a habité plusieurs années au Laos en milieu rural, son retour en France remontant à 6 ans, quelle hypothèse diagnostique vous paraît la plus probable ? a) | Toxoplasmose cérébrale | b) | Bilharziose avec localisation ectopique cérébrale | c) | Cysticercose | d) | Tumeurs cérébrales |
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B. | Quel(s) moyen(s) diagnostique(s) est(sont) approprié(s) pour avancer dans le diagnostic ? a) | Biopsie cérébrale | b) | Sérologie dans le sang et le LCR | c) | Recherche d’hyperéosinophilie dans le LCR | d) | Examen parasitologique des urines |
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C. | Votre diagnostic est confirmé. Quels traitements peuvent être utilisés (seuls ou combinés) ? a) | Anticonvulsivants | b) | Albendazole | c) | Praziquantel | d) | Corticoïdes |
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Cas n
o 8
Monsieur T., 36 ans, 78kg, sans antécédent très particulier, originaire du Sénégal vivant en France depuis 14 ans vient consulter pour de la fièvre.
Vous apprenez qu’il est revenu, il y a 15 jours, d’un séjour au Sénégal de 2 mois et qu’il a de la fièvre depuis 5 jours. Il a pris quotidiennement pendant ce séjour, peut être pas très régulièrement, 1 cp de Savarine® (association chloroquine + proguanil) qu’il prend toujours.
À l’examen Monsieur T., qui se plaint par ailleurs de céphalées et de troubles digestifs (petite diarrhée, dyspepsie), a une température à 36,8° et un abdomen normal (pas d’hépatosplénomégalie) en dehors d’un météorisme discret. Il n’y a aucun signe de gravité.
Les résultats du bilan sont les suivants (N = valeur normale) :• | NFS : leucocytes : 4200/mm3 (2200 PNN, 1600 lymphocytes) ; Hémoglobine : 13,1g/dl ; plaquettes: 133000/mm3 |
• | ALAT : 1,4 × N |
• | Créatinine, ionogramme sanguin = N |
• | Frottis–goutte épaisse : négatif |
A. | Parmi les attitudes suivantes, indiquez celle(s) qui vous paraî(ssen)t adapté(es) : a) | Patient renvoyé chez lui avec un diagnostic de virose banale | b) | Patient renvoyé chez lui avec un traitement présomptif d’infection entérique | c) | Patient renvoyé chez lui avec le même bilan à refaire en cas de reprise de la fièvre | d) | Patient renvoyé chez lui avec le même bilan à refaire le lendemain | e) | Patient renvoyé chez lui avec un traitement oral présomptif de paludisme | f) | Hospitalisation du patient pour bilan |
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B. | Parmi les groupes de diagnostics présomptifs suivants auxquels on peut penser (chaque groupe est classé par ordre de priorité), quel est celui qui vous paraît le plus adapté ? a) | Diarrhée infectieuse, grippe, paludisme | b) | Typhoïde, grippe, arbovirose | c) | Paludisme, diarrhée infectieuse, grippe | d) | Arbovirose, diarrhée infectieuse, paludisme | e) | Grippe, typhoïde, diarrhée infectieuse |
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C. | L’infectiologue à qui vous demandez un avis émet l’hypothèse d’un paludisme « décapité ». a) | Qu’est-ce qu’un paludisme « décapité » ? | b) | Quels sont les éléments du tableau qui peuvent faire évoquer cette hypothèse ? | c) | Quelle question apportant un élément anamnestique important pour renforcer cette hypothèse faudrait-il poser à ce patient ? |
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D. | Quels sont les choix thérapeutiques actuellement disponibles en France ? |
E. | Le choix de chimioprophylaxie était-il adapté pour ce séjour ? |
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