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Comment faire le diagnostic précoce d'un vasospasme ? - 30/11/07

Doi : 10.1016/j.annfar.2007.08.010 
P. Piednoir, T. Geeraerts, P.-E. Leblanc, K. Tazarourte, J. Duranteau, B. Vigué
Département d'anesthésie-réanimation, CHU de Bicêtre, 94275, le Kremlin-Bicêtre, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Pathologie secondaire à une hémorragie sous-arachnoïdienne récente, le vasospasme, responsable d'une morbimortalité importante par l'ischémie qu'il provoque, apparaît le plus souvent pendant l'hospitalisation des patients. Le diagnostic précoce, premier pas vers l'introduction de traitements limitant l'ischémie cérébrale et les séquelles, est donc théoriquement possible et médicalement crucial. Le diagnostic clinique est souvent trop tardif, témoin d'une ischémie constituée. Des outils paracliniques ont donc été développés. Les principaux sont l'artériographie cérébrale et le doppler transcrânien. L'artériographie cérébrale est l'examen historique de référence, cependant aucune règle validée de mesure des diamètres artériels n'est réellement admise. Le degré d'importance du vasospasme est donc laissé à l'interprétation subjective du radiologue. De plus, l'image obtenue ne reflète qu'une situation à un moment précis, sans indication d'adéquation du débit aux besoins cérébraux. Le doppler transcrânien est une méthode non invasive, non dangereuse et répétable au lit du patient ce qui en fait la méthode de choix dans la surveillance quotidienne. Sa sensibilité et sa spécificité dans cette situation sont cependant décevantes. L'évolution des valeurs au cours de l'hospitalisation et le développement de tests de réactivité vasculaire permettront peut-être de préciser le diagnostic. D'autres examens (tomodensitométrie de perfusion ou IRM) permettent d'évaluer le rapport entre métabolisme et perfusion. Cependant, ces techniques sont le témoin d'une situation donnée et permettent difficilement de contrôler des modifications de traitements. De plus, la maîtrise des difficultés méthodologiques est longue et l'objet d'interprétations différent. En attendant l'amélioration des autres moyens diagnostiques, l'artériographie, avec ses défauts, reste encore aujourd'hui la référence. Les examens proposés sont donc le plus souvent lourds et imposent la question du choix du bon moment. Le réanimateur dispose d'un faisceau d'arguments: critère de temps, signes cliniques, évolution des résultats du doppler qui doivent orienter et permettre la réalisation d'examens précis. Plus le diagnostic sera précoce, plus les traitements préventifs seront potentiellement efficaces.

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Abstract

Vasospasm is the leading cause of sequelae or deaths after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Vasospasm occurs 2-10 days after haemorrhage and that justifies close monitoring during this period. Because clinical signs appear often to late to reverse ischaemia, paraclinic tools have been developed. Arteriography is the historical gold standard for diagnosis but no clear validated rules exist to measure vessel sections. Diagnosis of vasospasm is, thus, relatively subjective and only reflects one moment of arteries status. Transcranial doppler is a non-invasive and easily repeatable method but sensibility and specificity for vasospasm diagnosis are low compared to arteriography. However, day-to-day changes of arterial blood cells velocities can help to determine vasospasm risk and/or indicate time for arteriography. CT-scanner, PET-scan or IRM can help to evaluate ratio between perfusion and metabolism. Nevertheless, as arteriography, it is only a one-time measurement without control of treatment effects. Waiting for improvement of diagnosis techniques, arteriography stays the gold standard. To choose the right moment for invasive methods, intensivists need to use clinical and transcranial doppler data and start treatment as early as possible to be efficacious.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Hémorragie méningée, Vasospasme, Doppler transcrânien, Tomodensitométrie

Keywords : Vasospasm, Arteriography, Transcranial doppler, CT-scan


Plan


 Travail présenté lors des 28e Journées de l'association de neuroanesthésie-réanimation de langue française, Grenoble, 16-17 novembre 2006.


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Vol 26 - N° 11

P. 965-972 - novembre 2007 Retour au numéro

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