Questions
Cas clinique 1
Une femme de 22 ans, sans antécédent particulier, est vue en consultation pour une perte de poids. Elle pèse 31 kg pour 1,70 m. Elle n’a pas de prise médicamenteuse ni d’alcool. Elle dit se sentir bien et avoir un «poids normal» après avoir réalisé volontairement un régime. Son poids habituel avant le début des troubles, il y a 2 ans, était de 50 kg. Il existe une aménorrhée depuis environ 1 an. La perte de poids du dernier mois est de 2 kg, d’après la patiente. Elle ne souhaite pas reprendre du poids. Elle se considère comme active (activité physique régulière) mais s’estime néanmoins fatigable. Il n’y a pas de signe digestif en dehors d’une «sensation de lenteur de la digestion». L’examen ne retrouve pas d’œdèmes des membres inférieurs. L’examen neurologique est normal. Pression artérielle : 100/60, pouls 55. L’enquête alimentaire note une restriction globale des ingestats, notamment des corps gras. La biologie montre : ionogramme sanguin normal, numération formule sanguine et plaquettes normales, ALAT : 3 N, ASAT : 2 N, albuminémie : 33 g/L, CRP : <5 mg/L.
Questions
A | Quel est l’IMC de cette patiente? Quels sont les critères en faveur d’une dénutrition? |
B | Quel est le diagnostic le plus probable? Sur quels arguments? |
C | Quels sont les principaux diagnostics différentiels à éliminer? Par quelles méthodes? Quelle(s) complication(s) rechercher et comment? |
D | Quelle prise en charge allez-vous proposer? |
Cas clinique 2
Monsieur N., âgé de 40 ans, consulte aux urgences pour diarrhée subaiguë évoluant depuis plusieurs mois. Monsieur N. est français d’origine tchadienne, il travaille depuis plus de 10 ans dans une banque. Il n’a pas effectué de séjour à l’étranger depuis 20 ans.
Antécédents
:
– | drépanocytose hétérozygote qui n’a jamais fait de complications, paludisme ancien, fièvre typhoïde; |
– | poids de forme : 60 kg, taille : 1,78 m. |
Histoire récente
:
– | amaigrissement de 20 kg en 5 mois, anorexie, diarrhée liquide non sanglante, non glaireuse, pas de douleurs abdominales, 8 à 10 selles par jour; |
– | poids actuel : 40 kg; température : 38 °C; |
– | examen clinique : dermite séborrhéique, fonte musculaire, polyadénopathies diffuses de petite taille, totalement indolores, pas de point d’appel infectieux. |
Bilan aux urgences
:
– | anémie : 10 g/L; globules blancs : 4 500 (polynucléaires : 3 600; leucocytes : 500); |
– | Na : 133 mmol/L; K+ : 3 mmol/L; Cl : 80 mmol/L; Mg normal; |
– | créatinine : 78 µmol/L; urée : 1,6 mmol/L; |
– | Ca++ : 2 mmol/L; P : 0,85 mmol/L; bilan hépatique normal; |
– | CRP : 2,4 mg/L; albuminémie : 25 g/L. |
Questions
A | Quel diagnostic évoquez-vous devant ce tableau clinique? Argumentez. Quels examens complémentaires demandez-vous? |
B | Calculez l’IMC de ce patient. Caractérisez et évaluez l’état nutritionnel. |
Une isosporose a été isolée dans les selles. Un traitement par Bactrim® Fort 1 cp/j est débuté. Après 15 jours de traitement, le malade a toujours autant de diarrhées. Il souffre en outre de douleurs abdominales et de vomissements, notamment après chaque tentative d’alimentation. Le poids est maintenant à 38 kg, le bilan est inchangé, mais l’albumine est à 20 g/L, la transthyrétine (préalbumine) à 40 mg/L.
C | Quelles sont les mécanismes de la dénutrition au cours de l’infection à VIH? |
D | Quelle attitude thérapeutique peut-on proposer? Argumentez. |
Après 1 mois de nutrition parentérale totale quasi exclusive sur cathéter central sous-clavier apportant 1600 kcal/j, supplémentée en oligoéléments et vitamines, plus un traitement par Bactrim® + malocide (ajouté en raison de la positivité persistante des coprocultures à
Isospora belli), et une trithérapie antirétrovirale classique (un inhibiteur des protéases + deux analogues nucléosidiques), la diarrhée s’amende, le patient a repris 5 kg (43 kg), les CD4 sont à 120, la charge virale à 500 copies/ml. Le patient mange peu (<
200 kcal/j) mais boit correctement. Il est apyrétique mais fait un pic fébrile à 38 °C chaque soir au moment du branchement de la nutrition parentérale.
E | Quelle prise en charge nutritionnelle proposer à ce stade de la maladie? |
À 3 mois de l’épisode initial, le patient a retrouvé un poids de 50 kg, l’examen parasitologique des selles est négatif, les troubles digestifs s’amendent totalement, mais il persiste une anorexie, le patient ne mange que 500 kcal/j, mais une nutrition entérale par sonde nasogastrique apporte 1500 kcal/j. L’albumine est à 28 g/L. Les hémocultures initiales et les coprocultures poussent après 3 mois à
Mycobacterium avium intracellulare.
F | Quelle thérapeutique nutritionnelle proposez-vous? Discutez les choix thérapeutiques possibles. |
Cas clinique 3
Madame X., employée de bureau âgée de 45 ans et mère de trois enfants, pèse 92 kg, sa taille est de 1,50 m, son tour de taille de 110 cm, son tour de hanches de 105 cm.
Questions
A | Quel est votre diagnostic (trois mots)? |
B | Vous avez interrogé madame X. concernant son alimentation, elle a cité les aliments suivants : sodas sucrés, pain, chips, beurre, fromage, vin rouge. Précisez pour chacun de ces six aliments quels sont les principaux macronutriments énergétiques qu’ils contiennent (certains peuvent apporter deux types de nutriments). |
C | Madame X. vous dit qu’elle mange de faibles quantités d’aliments, elle pense avoir une dépense énergétique basse. Citez les deux composants les plus importants (quantitativement) de la dépense énergétique globale; vous préciserez lequel des composants est le plus important quantitativement, et lequel est le plus modifiable par des changements de comportement. |
D | Madame X. vous annonce qu’on a porté chez elle le diagnostic de diabète, il y a 2 ans. Argumentez quel type de diabète vous paraît le plus probable, et dites quels arguments cliniques supplémentaires vous allez recueillir en faveur de votre diagnostic. |
E | Vous avez prescrit à madame X. des examens biologiques : – | HbA1C : 6 %; | – | cholestérol : 3 g/L; triglycérides : 3 g/L; HDL cholestérol : 0,3 g/L; | – | créatininémie : 60 μmol/L; excrétion urinaire d’albumine : 160 mg/24 h. |
|
Portez un diagnostic pour chaque ligne.
F | Madame X. vient de retrouver son ordonnance. Elle prend trois comprimés de Glibenclamide® 5 mg tous les jours depuis quelques semaines. Ce médicament l’expose-t-il à un risque particulier? Si oui, comment diminuer ce risque? |
Cas clinique 4
Un homme de 52 ans, électricien, consulte à la suite d’une visite de la médecine du travail au cours de laquelle sa pression artérielle a été trouvée à 165–90 mmHg. Il n’a pas d’antécédent personnel notable, mais son père était diabétique de type 2 et hypertendu.
Il ne se plaint pas de dyspnée ni de douleur thoracique.
Il dit qu’il a pris 6 kg au cours des 2 dernières années, ce qu’il attribue au fait qu’il a dû interrompre le sport du fait de douleurs mécaniques aux genoux. Il signale aussi qu’il n’a plus le temps de faire un véritable déjeuner, qu’il n’arrête pas de manger quand il rentre chez lui vers 18 heures, en particulier de la charcuterie et du fromage, et qu’il boit 3 verres de vin par jour, un peu plus le week-end. Il fume 6 à 8 cigarettes par jour.
À l’examen, il pèse 83 kg et mesure 1,72 m. Son tour de taille est de 110 cm. Sa pression artérielle après 10 minutes de décubitus est à 155–95 mmHg aux deux bras. Il n’existe pas d’anomalie à l’examen cardiovasculaire ni d’hypotension orthostatique. Pas d’anomalie non plus à la bandelette urinaire.
Questions
A | Que proposez-vous pour confirmer l’hypertension artérielle et qu’en attendez-vous? |
B | Quel bilan complémentaire demandez-vous? |
C | À la consultation suivante, vous confirmez l’hypertension. L’électrocardiogramme est normal. Sur le bilan biologique, vous notez une glycémie à jeun à 1,10 g/L, un HDL cholestérol à 0,34 g/L, des triglycérides à 2,50 g/L, un LDL cholestérol à 1,63 g/L. Quels éléments du syndrome métabolique présente ce patient? |
D | Sur quels éléments appréciez-vous son risque cardiovasculaire et comment le considérez-vous? |
E | Quelles mesures thérapeutiques recommandez-vous? |
Cas clinique 5
Un agriculteur de 58 ans est hospitalisé pour troubles de la conscience. L’examen clinique montre un ictère cutanéomuqueux et des œdèmes des membres inférieurs. L’abdomen est tendu, douloureux à la palpation, sans défense. Le foie n’est pas perçu. Le score de Glasgow est à 10, le signe de Babinsky est présent des deux côtés, il y a une hypertonie diffuse. La température est mesurée à 37,5 °C, la pression artérielle à 100/60 mmHg, la fréquence cardiaque à 90/min. Le poids est de 78 kg pour une taille de 1,68 m. Sa famille déclare qu’il n’a pas d’antécédent, ne prend aucun médicament et qu’il consomme 2 litres de cidre par jour et quelques apéritifs à l’occasion. Le patient s’était plaint de diarrhée et de douleurs abdominales 2 jours avant.
Les examens biologiques montrent
:
– | TP : 35 %, facteur V : 55 %; |
– | bilirubinémie totale : 155 μmol/L; |
– | ASAT : 122 U/l (N <30); ALAT : 87 U/l (N <30); |
– | albuminémie : 21 g/L; |
– | leucocytes : 10 000 éléments dont 85 % de polynucléaires neutrophiles; |
– | hémoglobine : 10 g/100ml; |
– | Na+ : 130 mmol/L; |
– | K+ : 4,0 mmol/L |
– | créatinine : 82 μmol/L (N <110). |
Questions
A | Comment interprétez-vous les troubles de la conscience? |
B | Ce patient est-il dénutri ou à risque de dénutrition? |
C | Quelle prise en charge proposez-vous dans les premières 24 h? |
D | Une semaine après, son état de conscience est normal. Lui prescrivez-vous un régime alimentaire particulier? |
E | Son appétit est faible, on décide de lui prescrire une nutrition artificielle. Choisissez-vous une nutrition entérale ou parentérale? Quels objectifs nutritionnels fixez-vous? |
F | Le patient est sevré. Prescrivez-vous une supplémentation vitaminique au long cours? |
Cas clinique 6
Une jeune femme pratiquant le judo vient en consultation. Elle a cinq entraînements par semaine plus des compétitions le samedi. La prochaine compétition est dans 3 semaines. Elle vient vous voir car elle veut perdre rapidement 6 kg. En effet, elle pèse 54 kg et mesure 1,60 m. Elle veut concourir dans les moins de 48 kg.
Questions
A | Y a-t-il une indication à perdre du poids? |
B | Répondez-vous à sa demande? Quels sont les risques d’une perte de poids rapide? |
C | La sportive vous demande de lui prescrire de la carnitine (vendue avec l’allégation «brûleur de graisse») afin de perdre sa masse grasse sans perdre sa masse maigre. Que lui répondez-vous? |
Cas clinique 7
Madame L., 73 ans, est hospitalisée pour une fracture du col fémoral. Dans ses antécédents, on note une gastrectomie des deux tiers avec anastomose de type Finsterer pour ulcère 30 ans avant, et une hystérectomie totale pour fibrome à l’âge de 40 ans. Elle n’a jamais fumé et ne boit pas d’alcool. Elle vit seule depuis le décès de son mari survenu il y a 2 ans. Elle prend régulièrement du Cyclo 3® Fort pour une insuffisance veineuse, du Forlax® pour sa constipation et du Lipanthyl 67® micronisé.
Une prothèse totale de hanche est posée, les suites opératoires sont simples. Nous sommes au 12e jour postopératoire et la patiente est toujours hospitalisée en orthopédie et alitée. Ses ingestats sont évalués à 580 kcal/j (15 g de protéines par jour) malgré les compléments nutritionnels qui lui sont proposés. Elle a perdu 5 kg depuis l’accident et son poids est de 41 kg pour une taille de 1,62 m. Elle se plaint d’une asthénie intense et d’une fatigabilité musculaire. Elle est apyrétique et l’examen clinique retrouve une amyotrophie importante prédominant sur les fessiers et un érythème du coccyx et des deux talons.
Son bilan biologique est le suivant
:
– | leucocytes : 4 500/mm3; |
– | globules rouges : 3,5 1012/L; Hb : 63 g/L; Ht : 30 %; neutrophiles : 3 500/mm3; lymphocytes : 900/mm3; |
– | Na : 136 mmol/L; K : 3,7 mmol/L; Cl : 101 mmol/L; protéines : 56 g/L; glucose : 4,81 mmol/L; calcium : 2,12 mmol/l; phosphore : 0,82 mmol/L; ALAT : 25 UI/L; |
– | TP : 74 %; temps de céphaline activée : 31 s; fibrinogène : 3,5 g/L. |
Questions
A | Comment qualifieriez-vous la situation nutritionnelle de cette malade? Justifiez votre réponse. |
B | Énumérez les facteurs qui ont favorisé cette situation. |
C | Quelles conséquences redoutez-vous? |
D | Quels examens biologiques supplémentaires demandez-vous avant de débuter la prise en charge nutritionnelle? |
E | Quelle prise en charge nutritionnelle proposez-vous à cette patiente? |
F | Quels apports énergétiques proposez-vous à cette malade au cours des 24 premières heures de renutrition? Avec quoi supplémentez-vous la malade? Pourquoi? |
G | Citez les deux complications principales de cette méthode de renutrition. Comment les prévenir? |
Cas clinique 8
Amandine J., 16 ans, est adressée aux urgences par son médecin généraliste. Elle n’a pas d’antécédent particulier. Les premières règles remontent à l’âge de 13 ans, et elle ne les a plus depuis 4 mois.
Élève en 1re S, Amandine a toujours eu de très bonnes notes. Elle veut être avocate d’affaires. Elle suit des cours de langue 10 heures par semaine en plus du lycée. Elle fait des courses d’endurance, de la gymnastique, et est classée en tennis.
Elle suit un régime depuis 1 an, et a évité progressivement de plus en plus d’aliments, d’abord les plus gras, puis les plus sucrés. Actuellement, elle ne mange plus que des aliments blancs (yaourts, endives, blanc d’œuf…) car elle juge les autres impurs. Elle remâche pendant de longues minutes les bouchées après les avoir avalées. Elle boit environ 5 litres d’eau par jour.
Elle a perdu 10 kg en 3 mois, et pèse actuellement 38 kg pour 1,60 m. Elle se trouve bien à ce poids et voudrait même encore perdre un peu la graisse qu’elle a sur les bras et les cuisses. Elle ne comprend pas pourquoi ses parents et son médecin généraliste veulent qu’elle vienne vous voir. Elle leur en veut de l’empêcher de ressembler à Kate Moss, et donc de pouvoir trouver un emploi de mannequin plus tard.
Sur le plan familial, ses parents ont divorcé il y a 18 mois, et Amandine vit chez son père.
L’humeur semble neutre et stable, le contact mauvais. L’examen somatique retrouve, outre la maigreur, une légère acrocyanose, un lanugo, et des cheveux ternes. Sa tension artérielle est à 10/6, sa fréquence cardiaque à 45 bpm, sa température à 37,4 °C.
Questions
A | Quel diagnostic évoquez-vous devant ce tableau clinique? Argumentez. |
B | Calculez approximativement l’IMC de cette patiente. |
C | Quelles sont les évolutions possibles de cette pathologie? |
D | Quelles sont les trois principales anomalies biologiques à rechercher qui peuvent mettre en cause le pronostic vital dans les troubles du comportement alimentaire? |
E | Quelle est la cause principale de chacune d’entre elles? |
F | Quels sont les grands principes du traitement d’Amandine J.? |
G | Vous revoyez cette patiente 2 ans plus tard pour un avis. Entre-temps, elle a récupéré un poids normal. Elle se plaint de la tendance à ne plus contrôler ses prises alimentaires, notamment au cours d’accès bihebdomadaires où, après avoir accumulé de grandes quantités d’aliments gras et sucrés, elle se cache chez elle pour tout ingérer en moins de 15 minutes et se fait vomir ensuite. Elle est devenue beaucoup plus impulsive qu’avant, plus irritable aussi, et consomme du cannabis depuis 6 mois, de façon quasi quotidienne. Il lui arrive également d’avoir des conduites sexuelles à risque, et, dans un contexte de rupture sentimentale il y a 1 an, elle s’est scarifiée à plusieurs reprises, et a ingéré un comprimé de son traitement anxiolytique. Dans ses nombreux moments de colère, elle ne sait plus vraiment qui elle est. Son idole est maintenant devenue Amy Winehouse. Quel trouble de la personnalité suspectez-vous? Argumentez. |
Cas clinique 9
Une patiente de 31 ans voudrait perdre du poids avant une nouvelle grossesse.
Elle exprime une prise de poids de 15 kg en 1 an à la suite de l’arrêt du tabac et a comme antécédents connus : 1 appendicectomie ancienne et 2 grossesses (fille de 2 ans et garçon de 5,5 ans nés à terme avec un poids de 4,100 kg et de 3,500 kg).
Son poids est de 78 kg pour 1,65 m (IMC = 28,6). La distribution de la masse grasse est homogène. L’examen cutané est sans particularité. Sa tension artérielle est normale. Sa consommation d’alcool est de 1 à 2 verres de vin par jour.
Questions
A | À combien évaluez-vous sa consommation d’alcool en grammes par jour, et comment considérez-vous sa consommation eu égard aux recommandations de l’OMS? |
B | Quelles mesures de prévention allez-vous mettre en œuvre chez cette patiente pour limiter les risques d’anomalies de développement fœtal en cas de grossesse (limitez-vous aux cibles visées)? |
C | Quels sont les deux étiologies principales que vous devez dépister pour expliquer cette prise de poids? |
D | Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire présents chez cette patiente et quels autres facteurs de risque cardiovasculaire devez-vous rechercher? |
E | Quelles sont les deux principales approches vous permettant de rechercher un déséquilibre alimentaire? |
F | Quel élément est le plus indiqué pour identifier un risque d’obésité ultérieure chez son fils? |
Cas clinique 10
Vous êtes amené à examiner une femme de 79 ans résidant en maison de retraite en raison d’une altération de son état général.
L’infirmière vous rapporte qu’elle a dû être hospitalisée récemment à l’hôpital local pour la pose d’une prothèse de hanche suite à une fracture du col du fémur compliquée d’une pneumopathie postopératoire, et qu’elle a perdu 4 kg après son admission à l’hôpital il y a 3 semaines, ayant depuis beaucoup de difficultés à retrouver l’appétit.
Son poids actuel est de 54 kg pour 1,61 m, soit un IMC à 20. Elle n’a pas de fièvre et ne présente pas de signes de déshydratation.
Questions
A | Quels éléments énoncés ci-dessus vous permettent de diagnostiquer une dénutrition chez cette patiente? |
B | Quels éléments cliniques susceptibles de favoriser la malnutrition (carence d’apports alimentaires) devez-vous rechercher ici? |
C | Quelles mesures allez-vous mettre en place en première intention pour améliorer l’état nutritionnel de cette patiente? |
D | Par quels moyens allez-vous évaluer l’efficacité de ces mesures? |
E | Vous la revoyez une quinzaine de jours plus tard, son poids a encore diminué de 1 kg malgré les mesures mises en place et vous notez une dégradation de son humeur. Quelle option thérapeutique choisissez-vous pour augmenter ses apports nutritionnels (argumentez)? |
Cas clinique 11
Une femme de 38 ans, femme au foyer, mariée, mère de deux enfants, vous consulte pour une obésité apparue à l’âge adulte. Son IMC est à 36 kg/m2. L’interrogatoire révèle qu’elle continue à prendre du poids, qu’elle a des antécédents familiaux de diabète chez son père et d’infarctus du myocarde chez sa mère à l’âge de 60 ans. Elle se sent fatiguée depuis plusieurs mois.
Questions
A | Quel est le niveau de son obésité? |
B | Que recherchez-vous à l’interrogatoire pour éliminer une obésité secondaire? |
C | Quels éléments recherchez-vous pour dépister un éventuel syndrome d’apnées du sommeil? |
D | Quel bilan biologique de première intention prescrivez-vous? |
E | Elle souhaite se faire poser un anneau gastrique. Quelle est votre attitude? |
F | Vous lui demandez de noter ses ingestats pendant une semaine de façon à évaluer son profil alimentaire. Quel est votre avis quant au carnet d’alimentation ci-joint (pour les 2 premiers jours)? |
Jeudi
– | Petit déjeuner : – | café au lait | – | lait écrémé en poudre (2 grosses c.à.soupe) | – | 4 biscottes | – | margarine «pro-active» (1 c.à.soupe) | – | confiture de poires (2 c.à.café) | – | 1 petite clémentine |
|
– | Déjeuner : – | céleri rémoulade (3 grosses c.à.soupe) | – | crevettes roses (25) | – | mayonnaise (1 grosse c.à.soupe) | – | pain spécial avec abricots et raisins (40 g) | – | spaghetti bolognaise (2 grosses c.à.soupe) |
|
– | Dîner : – | carottes râpées (3 grosses c.à.soupe) | – | boudin noir (1 part de 20 cm) | – | mimolette (40 g) | – | yaourt nature (1) | – | compote de pommes maison (1 petite tasse) | – | vin rouge (15 cl) | – | pain blanc (40 g) |
|
– | |
Vendredi
– | Petit déjeuner : – | café | – | lait écrémé en poudre (2 grosses c.à.soupe) | – | 4 biscottes | – | margarine «pro-active» (1 c.à.soupe) | – | confiture maison (1 c.à.soupe) | – | raisin italien (10 gros grains) |
|
– | Déjeuner : – | céleri rémoulade (3 grosses c.à.soupe) | – | boudin noir (20 cm) | – | pain blanc (40 g) | – | purée mousseline (4 grosses c.à.soupe) | – | eau du robinet (25 cl) |
|
– | Dîner : – | pain blanc (60 g) | – | terrine de canard (200 g) | – | cornichons (8 moyens) | – | langue de bœuf (1 tranche fine de 1 cm) | – | sauce tomate (2 c.à.soupe) | – | purée mousseline (3 grosses c.à.soupe) | – | mimolette (40 g) | – | Coca Zéro® (33 cl) |
|
– | |
Questions
A | Que savez-vous des liens entre addictions et troubles du comportement alimentaire? |
B | De quel trouble du comportement alimentaire souffre Mlle D., qui fumait? |
C | Quels mécanismes incrimine-t-on actuellement pour expliquer la prise de poids d’une personne qui arrête de fumer? |
D | Quelle hypothèses feriez-vous dans le cas précis de Mlle D., concernant sa prise de poids de 14 kg? |
E | Quels conseils lui donneriez-vous sur le plan alimentaire et comportemental? |
Cas clinique 12
Homme de 45 ans présentant une glomérulonéphrite chronique et une insuffisance rénale chronique.
10 janvier 2009, consultation externe
:
– | interrogatoire et examen clinique : – | inappétence, nausées, absence de comorbidité; | – | perte de poids de 6 kg dans les 6 derniers mois; | – | poids corporel : 55 kg, taille 1,70 m, IMC 19 kg/m2. |
|
– | examens biologiques : – | clairance de la créatinine à 15 ml/min inchangée par rapport à celle pratiquée 3 mois auparavant; | – | albumine sérique : 34 g/L; | – | CRP : 10 mg/L; | – | kaliémie : 4,5 mEq/L; | – | réserve alcaline : 24 mmol/L; | – | hémoglobinémie : 11,5 g/100 ml. |
|
– | enquête alimentaire : apport énergétique journalier de 1 500 kcal; apport protéique de 45 g; |
– | décision du néphrologue : consultation de gastroentérologie, conseils nutritionnels, compléments nutritionnels oraux CNO (500 kcal et 30 g de protéines/jour). |
Questions
A | La prescription de CNO était-elle justifiée ?7 avril 2009, consultation externe : – | persistance de l’asthénie et anorexie : examen clinique inchangé, poids corporel stable à 55 kg, clairance de la créatinine à 14 ml/min, albumine sérique 31 g/L, CRP 9 mg/L, kaliémie 4,6 mEq/L, réserve alcaline 23 mmol/L, hémoglobine 11,5 g/100 ml. Absence de pathologie digestive; | – | décision du néphrologue : initialisation d’un traitement par hémodialyse chronique. |
|
B | L’indication de mise en dialyse est-elle justifiée?10 juillet 2009, consultation après 2 mois de dialyse : légère amélioration de l’appétit, poids corporel et IMC inchangés, pli cutané tricipital 6 mm et circonférence musculaire du bras 245 mm (proches du 5e percentile des valeurs de référence); albuminémie : 34 g/L; transthyrétinémie : 250 mg/L; CRP : 10 mg/L; réserve alcaline : 23 mmol/L; hémoglobinémie : 11,8 g/100 ml; apport protéique : 1,0 g/kg/j; apport énergétique : 25 kcal/kg/j. |
C | Un soutien nutritionnel est-il indiqué ?6 octobre 2009 : – | appétit normal, disparition de l’asthénie, poids 58 kg, IMC égal à 20 kg/m2, pli cutané tricipital 9 mm, circonférence musculaire brachiale 255 mm, albuminémie 37 g/L, transthyrétine sérique 290 mg/L; | – | décision de poursuite du CNO et de l’exercice jusqu’à un retour au poids antérieur à la maladie (61 kg) et à la normalisation de l’albuminémie et de la transthyrétinémie. |
|
D | Quel type de prise en charge auriez-vous proposée : conseils de diététique? CNO?nutrition parentérale perdialytique (NPPD)? nutrition entérale? réhabilitation physique? |
Réponses
Cas clinique 1 Items : 42, 110
A | IMC= P (kg/)/T (m)2, ici 31/1,702 = 10,7. Ceci objective une dénutrition sévère. Critères de dénutrition : l’IMC abaissé inférieur à 18,5 kg/m2 et l’hypoalbuminémie en l’absence de syndrome inflammatoire (la fatigabilité peut également être due à la dénutrition). |
B | Anorexie mentale restrictive. Arguments : restriction alimentaire sans vomissements, âge, déni des troubles (ne veut pas reprendre de poids), aménorrhée secondaire, hyperactivité. |
C | Une pathologie digestive ou néoplasique est peu probable (âge jeune, contexte «évident»). Des investigations endoscopiques ou d’imagerie (scanner thoracoabominopelvien) ne sont donc pas indispensables en l’absence de signes d’orientation (la lenteur à la digestion est un signe habituel lié à la dénutrition). Vérifier la normalité de la fonction thyroïdienne (TSH) ainsi que la négativité des sérologies virales (hépatite B et C). Un dépistage de l’ostéoporose doit être effectué (ostéodensitométrie). |
D | L’anorexie mentale avec dénutrition sévère nécessite une prise en charge mixte, médicale et psychiatrique. Une renutrition en milieu spécialisé s’impose en cas d’IMC inférieur à 13. En première intention, on proposera une nutrition entérale par sonde avec montée calorique progressive, de façon à éviter le syndrome de renutrition, surveillance et complémentation préalable en phosphore. Dès que possible, l’alimentation entérale est progressivement remplacée par l’alimentation orale. Un traitement anxiolytique et/ou antidépresseur peut être utile, notamment en cas d’humeur dépressive persistante malgré la renutrition ou d’anxiété importante. Une prise en charge en milieu psychiatrique complétera le traitement. |
Cas clinique 2 Items : 85, 110, 167
A | Une infection par le VIH avec syndrome d’immunodépression acquise : – | symptomatologie subaiguë, pas d’antécédent d’immunodépression connue; | – | lymphopénie <1000/ml; | – | dermite séborrhéique, polyadénopathies; | – | possible infection opportuniste intestinale. |
|
Examens à demander :
• | – | sérologie VIH; | – | charge virale et typage lymphocytaire; | – | coprocultures, examen parasitologique des selles avec recherche de cryptosporidiose, de microsporidiose et d’isosporose; | – | endoscopie haute et basse. |
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B | IMC initial 19, IMC à l’arrivée 12,5 kg/m2. La dénutrition est sévère, avec un perte de 30 % du poids du corps en moins de 6 mois. Albumine : 25 g/L. Le patient présente les signes du wasting syndrome : perte de poids >10 %, diarrhée >1 mois, asthénie et/ou fièvre, pas d’autre cause que le VIH (à vérifier). |
C | Les mécanismes de la dénutrition au cours de l’infection à VIH : – | augmentation de la dépense énergétique de repos; | – | fièvre et infections secondaires systémiques qui majorent encore les pertes énergétiques; | – | pertes digestives par diarrhée et malabsorption; | – | anorexie. |
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D | Une nutrition artificielle doit être proposée. La nutrition entérale n’est pas possible en raison de l’intolérance digestive quasi totale. La nutrition parentérale doit être proposée sur voie veineuse centrale, car compte tenu de l’efficacité insuffisante du traitement de l’infection digestive, la renutrition sera longue, donc la voie périphérique ne peut être proposée. Le traitement de l’isosporose doit être renforcé (augmentation du Bactrim®, ajout de Malocide®). |
E | Il faut proposer de remplacer la nutrition parentérale par une nutrition entérale sur sonde nasogastrique. Le tube digestif est très probablement utilisable à ce stade, la tolérance est meilleure car le patient peut boire. Les risques sont moindres que pour la nutrition parentérale. La nutrition parentérale doit être suspendue, ou tout au moins l’utilisation de la voie veineuse centrale, car le pic fébrile au moment du branchement est le signe probable d’une contamination du cathéter. |
F | La renutrition devra accompagner une triple antibiothérapie antimycobactérie adaptée qui sera poursuivie 2 ans. Un traitement orexigène pourrait être proposé (progestatifs, corticoïdes), mais l’anorexie persistante est liée à l’infection à mycobactérie. L’anorexie persistera donc un certain temps et ne sera probablement pas très sensible aux traitements orexigènes. La poursuite de la nutrition entérale est légitime pendant au moins 2 ou 3 mois, le temps que le traitement antibiotique soit efficace, que l’appétit revienne, et que le poids se normalise. La nutrition entérale bien conduite ne diminue pas significativement l’appétit. |
Cas clinique 3 Items : 110, 267
A | Obésité massive androïde. |
B | Sodas sucrés : glucides; pain : glucides (protéines); chips : glucides et lipides; beurre : lipides; fromage : lipides et protéines; vin rouge : alcool. |
C | La dépense énergétique de repos est le composant le plus important quantitativement. L’activité physique est le plus modifiable. |
D | DT2 car âge, obésité androïde. Antécédents familiaux de diabète? Notion de macrosomie fœtale? Présence d’une HTA, d’une dyslipidémie (type IV ou IIb) connues? |
E | Diabète équilibré. Dyslipidémie mixte (type IIb probable). Microalbuminurie pathologique (ou néphropathie incipiens). |
F | Risque d’hypoglycémie. Prévention par la prise régulière d’aliments glucidiques lors des repas, et par l’autosurveillance glycémique; il lui faut avoir toujours des produits sucrés faciles à ingérer à disposition. |
Cas clinique 4 Items : 1, 45, 129, 129 bis, 130
A | Faire l’acquisition d’un appareil d’automesure tensionnelle pour écarter une pseudo-HTA liée à un effet «blouse blanche». |
B | Bilan complémentaire : – | électrocardiogramme; | – | ionogramme sanguin; | – | créatininémie et calcul du débit de filtration glomérulaire par la formule MDRD; | – | dosage de la microalbuminurie; | – | glycémie à jeun, EAL, uricémie; | – | GGT, ALAT, ASAT. |
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C | Éléments du syndrome métabolique : – | tour de taille élevé; | – | hypertension artérielle; | – | hyperglycémie à jeun; | – | HDL cholestérol bas; | – | triglycérides élevés. |
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Le syndrome métabolique est complet.
D | Facteurs de risque cardiovasculaire : – | âge supérieur à 50 ans chez l’homme; | – | HTA de grade 1; | – | dyslipidémie (élévation du LDL cholestérol et diminution du HDL cholestérol); | – | intolérance au glucose; | – | tabagisme. |
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Ce sujet est à haut risque cardiovasculaire (au moins trois facteurs de risque).
E | Des recommandations comportementales dans une démarche d’éducation thérapeutique : – | renforcer sa motivation à prendre soin de sa santé (donner du sens aux changements nécessaires/les relativiser quant aux contraintes induites) et identifier les freins/difficultés éventuelles à la modification de comportements promoteurs de santé (humeur dépressive, stress persistant…); | – | prendre le temps d’un déjeuner pour limiter les prises alimentaires au retour du travail; | – | diminuer les apports en sel sous forme de charcuterie et de fromage (l’idéal serait de limiter la consommation de sel à 6 g/j) et renforcer la consommation de poisson et de légumes; | – | limiter la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour; | – | éviter au quotidien les sodas sucrés et jus de fruits (l’hypertriglycéridémie est en effet favorisée par la consommation d’alcool et de glucides simples); | – | promouvoir l’arrêt de l’intoxication tabagique en accompagnant le sevrage chez ce patient ayant déjà vraisemblablement tendance à recourir à l’alimentation pour s’équilibrer sur le plan psychique (compulsions alimentaires au retour du travail); | – | reprendre une activité physique régulière, en tenant compte de sa gonarthrose (activité physique en décharge : natation, gymnastique douce…); | – | un médicament antihypertenseur, en débutant par un IEC de l’angiotensine, dans la mesure où il existe des anomalies métaboliques et un risque élevé de diabète. |
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Cas clinique 5 Items : 45, 110, 179, 228
A | Encéphalopathie hépatique décompensant une cirrhose Child C. – | Arguments en faveur d’une cirrhose : ictère, ascite, alcoolisme, TP et facteur V bas. | – | Arguments en faveur de l’encéphalopathie : hypertonie diffuse et Babinsky bilatéral. | – | Cause de la décompensation : probablement infectieuse (diarrhée et douleurs abdominales évoquant une infection du liquide d’ascite, même en l’absence de fièvre). |
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B | On ne peut pas affirmer la dénutrition sur les éléments présentés, mais celle-ci est probable car présente dans 60 % des cas de cirrhose Child C. Un IMC normal n’élimine pas une dénutrition, car l’IMC est surestimé par l’ascite et les œdèmes (qui masquent également une perte de poids). L’hypoalbuminémie peut être en rapport avec l’insuffisance hépatocellulaire; toutefois, l’albuminémie très basse suggère qu’une dénutrition est associée. Il faut rechercher une amyotrophie, qui est un signe très spécifique chez le cirrhotique. On peut affirmer un risque de dénutrition, puisque ce patient a une pathologie favorisant la dénutrition (cirrhose, infection probable) et des apports nutritionnels oraux forcément faibles ou nuls vu la présence de l’encéphalopathie. |
C | À jeun, en raison du risque d’inhalation dans le contexte d’encéphalopathie : – | perfusion de glucosé à 5 %, 30 ml/kg/j avec supplémentation en vitamine B1 (500 mg/j) [prévention du Gayet-Wernicke], vitamine B6 (250 mg/j); | – | recherche de la cause de décompensation : infection (ponction du liquide d’ascite, hémocultures, ECBU), hémorragie (toucher rectal à la recherche de méléna); | – | supplémentation en vitamine K, car la discordance entre le TP et le facteur V suggère une malabsorption de la vitamine K liée à la cholestase. |
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D | Le régime sans sel est indiqué pour contrôler l’ascite. Les régimes sans sel stricts et larges sont d’efficacité comparable, c’est pourquoi la conférence de consensus sur l’hypertension portale recommande la prescription d’un régime sans sel large comprenant 2 à 3 g de NaCl/j. Le fractionnement de l’alimentation, avec l’ajout d’une collation dans la soirée, est indiqué car il permet d’améliorer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose. |
E | La nutrition entérale doit être préférée à la nutrition parentérale, car elle entraîne moins de complications en particulier infectieuses. La présence de varices œsophagiennes n’est pas une contre-indication à la sonde. Les besoins énergétiques sont de 40 kcal/kg/j en cas de cirrhose compliquée. Les besoins protéiques sont augmentés par rapport à des sujets sains (1,2 g/kg/j). L’antécédent d’encéphalopathie hépatique n’est pas une contre-indication à un apport protéique de 1,2 g/kg/j. |
F | Une supplémentation en calcium (1 g/j) et vitamine D (800 UI/j) est indiquée de façon systématique en prévention de l’ostéoporose. |
Cas clinique 6 Items : 111, 179
A | Non. Son IMC est à 21. Il est normal. Il n’y a donc pas de justification médicale à une perte de poids. |
B | Perdre 6 kg en 3 semaines est une perte de poids très rapide qui nécessiterait une restriction sévère. Les risques d’une restriction sévère sont : la perte de masse musculaire, l’apparition de troubles du comportement alimentaire de type compulsions alimentaires voire accès de boulimie, la reprise de poids avec augmentation de la masse grasse. Il n’y a donc pas d’indication à lui faire perdre du poids. Il faut la convaincre de concourir dans sa catégorie. |
C | Il n’y a aucune justification scientifique à la prescription de carnitine. Les apports en acides aminés sont suffisants dans l’alimentation. Les suppléments protéiques n’ont pas d’intérêt non plus. Il y a un risque d’insuffisance rénale pour des apports protéiques supérieurs à 2 g/kg/j au long cours. Autoriser la prise de carnitine ou autre complément pourrait favoriser l’apparition de conduites dopantes. |
Cas clinique 7 Items : 61, 110, 167
A | La malade est sévèrement dénutrie : – | IMC 15,6 kg/m2; | – | perte de poids de 10,8 % en moins de 1 mois; | – | présence d’une fonte musculaire. |
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B | Facteurs favorisants : – | dénutrition préalable favorisée par l’isolement; | – | gastrectomie limitant la possibilité d’augmenter les ingestats; | – | survenue d’un événement aigu (fracture du col du fémur). |
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C | Conséquences à redouter : – | poursuite de l’alitement; | – | diminution du temps de réhabilitation orthopédique; | – | infection nosocomiale; | – | escarres; | – | augmentation de la durée d’hospitalisation; | – | risque augmenté de handicap fonctionnel, de placement en établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante, et de mortalité. |
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D | Dosage de l’albuminémie (intérêt pronostique) et de la transthyrétinémie (utile pour le suivi de la renutrition), ainsi que de la vitamine B12 (gastrectomisée), bilan martial, dosage de la vitamine D et de la vitamine B9 car carences fréquentes dans ce contexte. |
E | Nutrition entérale par sonde nasogastrique selon les recommandations de la HAS. |
F | Apport de 500 à 750 kcal/24 h; supplémentation en phosphore afin d’éviter un syndrome de renutrition inapproprié. |
G | Principales complications : – | pneumopathie d’inhalation : mesures de prévention : – | assurer une position assise ou demi-assise (30°) pendant le passage de la nutrition; | – | vérifier la bonne position et la bonne fixation de la sonde; | – | débuter prudemment la nutrition entérale avec des débits et volumes faibles, en augmentant progressivement selon la tolérance; | – | chez un patient à risque, utiliser une pompe, proscrire la nutrition entérale nocturne, prescrire des prokinétiques, discuter l’administration en site jéjunal. |
| – | diarrhée : mesures de prévention : – | utiliser un mélange nutritif stérile du commerce; | – | débuter prudemment la nutrition entérale avec des débits et volumes faibles, en augmentant progressivement selon la tolérance; | – | rincer régulièrement la sonde, changer la tubulure quotidiennement; | – | éviter si possible l’administration concomitante d’antibiotiques. |
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Cas clinique 8 Items : 42, 295
A | Trouble du comportement alimentaire à type d’anorexie mentale essentielle de l’adolescente associé à un mérycisme et à une potomanie. – | Terrain : jeune fille adolescente, absence d’antécédent. | – | Triade symptomatique : amaigrissement, anorexie, aménorrhée (ici secondaire). | – | Troubles psychologiques : absence de conscience du trouble (déni, anosognosie), dysmorphophobie élective, préoccupation excessive pour la nourriture. | – | Troubles comportementaux : hyperactivité physique et psychique (surinvestissement scolaire), mérycisme, potomanie. | – | Retentissement somatique : troubles trophiques (acrocyanose, lanugo, cheveux ternes). | – | Absence de symptomatologie psychotique ou mélancolique. |
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B | IMC = poids / (taille)2 = 38 / 2,56 = 15 (14,8) kg/m2. |
C | Évolutions possibles : – | guérison, favorable (60 %); | – | chronicisation, rechutes (20 %), désinsertion socioprofessionnelle; | – | aggravation (20 %) : comorbidités psychiatriques, complications somatiques, dont décès (5 à 20 %) par suicide ou dénutrition sévère. |
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D | Hypokaliémie; hypophosphorémie; hyponatrémie. |
E | Hypokaliémie par vomissements (mais aussi carence d’apport, prise de laxatifs, de diurétiques). Hypophosphorémie de dénutrition aggravée par la réalimentation (syndrome de renutrition inapproprié). Hyponatrémie par excès d’apport d’eau (potomanie). |
F | Principes du traitement : – | hospitalisation car signe de gravité (rapidité de la perte de poids, mauvaise tolérance cardiovasculaire : bradycardie); | – | contrat de poids, séparation de la famille; | – | renutrition prudente et progressive; | – | psychothérapie : familiale +, analytique, TCC, soutien; | – | pas de traitement psychotrope systématique; | – | traitement des complications somatiques; | – | surveillance. |
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G | Personnalité de type borderline : – | terrain : jeune adulte (18 ans), sexe féminin; | – | durée d’évolution; | – | impulsivité (sexualité, addiction, crises de boulimie); | – | répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations; | – | irritabilité, réactivité marquée de l’humeur; | – | colères intenses; | – | relations interpersonnelles instables. |
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Cas clinique 9 Items : l6, 45, 129, 179, 267
A | 20 grammes par jour; consommation normale. |
B | Mesures de prévention : – | sérologie toxoplasmose; | – | consommation d’alcool occasionnelle et arrêt en cas de grossesse; | – | prévention de la carence en folates (promotion de la consommation de fruits et légumes et éventuellement apport de 1 cp de 0,4 mg d’acide folique); | – | prévention de la carence en fer (dosage de ferritinémie); | – | recherche d’un diabète. |
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C | Hypothyroïdie et troubles du comportement alimentaire (compulsions, accès boulimiques). |
D | Facteurs de risque cardiovasculaire présents : tabac. Autres facteurs de risque cardiovasculaire : antécédents familiaux de pathologies cardiovasculaires précoces; diabète; syndrome d’apnées du sommeil. |
E | Carnet d’alimentation (semainier); questionnaire de fréquence. |
F | Rebond d’adiposité avant 6 ans. |
Cas clinique 10 Items : 61, 110, 167
A | IMC <21 kg/m2 chez la personne âgée et perte de poids ≥5 % (ici 7 %) en 1 mois (recommandations de la HAS de 2007). |
B | Éléments cliniques favorisant la malnutrition : – | douleurs; | – | troubles digestifs (penser au fécalome); | – | difficultés masticatoires (édentation, mycose linguale…); | – | troubles de la déglutition (qui pourraient également expliquer la pneumopathie nosocomiale); | – | syndrome de glissement; | – | troubles cognitifs; | – | nombreuses prises médicamenteuses préprandiales; | – | morphiniques induisant une somnolence. |
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C | Mesures à mettre en place : – | adaptation de la texture alimentaire aux capacités de mastication et de déglutition; | – | fractionnement de l’alimentation; | – | alimentation enrichie (augmentation de la densité protéinoénergétique des aliments; boissons nutritives); | – | éventuellement compléments nutritionnels industriels (hyperprotidiques et hyperénergétiques); | – | aide lors des repas; | – | médicaments en fin de repas. |
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D | Par le suivi du poids et des ingestats (fiche de suivi de la consommation alimentaire). La transthyrétinémie (préalbuminémie) paraît peu pertinente ici compte tenu de l’infection récente (l’inflammation diminue sa synthèse ainsi que son caractère prédictif pour évaluer l’évolution de l’état nutritionnel). |
E | La nutrition entérale par sonde nasogastrique : celle-ci expose en effet à un moindre risque infectieux que la nutrition parentérale et renforce l’immunité. Elle n’empêche pas de prendre des aliments par voie orale en parallèle. |
Cas clinique 11 Items : 1, 45, 267
A | Son IMC se situant à 36, il s’agit d’une obésité sévère. |
B | Causes d’obésité secondaire : – | une endocrinopathie : hypothyroïdie (frilosité, constipation récente, sécheresse de la peau…); hypercorticisme (vergetures colorées, fragilité cutanée avec tendance aux ecchymoses, chute des cheveux, infections récidivantes, acné, aménorrhée…); voire insulinome (malaises à distance des repas évoquant des hypoglycémies); | – | la prise de médicaments favorisant la prise de poids (neuroleptiques; progestatifs; glucocorticoïdes…). |
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C | Éléments de dépistage du syndrome d’apnées du sommeil : – | ronflements; | – | apnées du sommeil (décrites par le conjoint); | – | céphalées matinales; | – | nycturie; | – | sommeil non réparateur; | – | somnolence diurne. |
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D | Bilan biologique : – | numération formule sanguine; | – | ionogramme sanguin, créatininémie; | – | uricémie; | – | EAL; | – | glycémie; | – | ferritinémie; | – | GGT, transaminases (ALAT et ASAT); | – | TSH. |
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E | La chirurgie bariatrique n’est indiquée qu’après échec d’une prise en charge médicale bien conduite, en l’absence de contre-indications (notamment : alcoolisme chronique, troubles du comportement alimentaire, mauvaise adhésion attendue au suivi et au traitement substitutif, dépression), en présence d’une obésité massive (IMC > 40) ou sévère à la condition que la personne présente des comorbidités mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel (ces comorbidités sont donc à rechercher chez cette patiente). Il faut également rechercher une tachyphagie (rythme d’ingestion alimentaire rapide favorisant des vomissements après la pose de l’anneau). |
F | Excès de lipides, faible apport de fruits et légumes, probables compulsions le soir (à explorer pour en comprendre l’origine). |
Cas clinique 12 Items : 110, 253
A | Il s’agit d’un patient dénutri (perte de poids > 10 % en 6 mois, IMC <20 kg/m2, hypoalbuminémie sans syndrome inflammatoire notable) et ses ingestats sont de 27 kcal/kg/j. Le CNO était donc indiqué. |
B | Cette observation souligne l’intérêt du suivi nutritionnel sur la gestion des patients présentant une maladie rénale chronique. Selon les recommandations, un traitement par dialyse ou transplantation doit être effectué chez les patients présentant une MRC avancée et une dénutrition protéino-énergétique (DPE) lorsqu’il n’existe pas de cause de dénutrition évidente hormis l’insuffisance rénale et quand le support nutritionnel s’est révélé inefficace. L’indication de mise en dialyse était justifiée. Celle-ci est débutée le 7 mai 2009. |
C | L’association de concentrations sériques basses d’albumine et de transthyrétine, d’une masse corporelle réduite (IMC et pli cutané du triceps diminués) et d’une perte de masse musculaire (circonférence musculaire du bras voisine du 5e percentile) confirme le diagnostic de DPE manifeste. Le patient présentait plus de deux critères nécessitant une prise en charge nutritionnelle : perte de poids corporel >10 %, IMC <20 kg/m2, albuminémie < 35 g/L, transthyrétinémie <300 mg/dl. |
D | Le conseil diététique a fait la preuve de son efficacité, il doit être entrepris précocement puis répété tous les 1 à 2 mois jusqu’à la stabilisation du patient. Les CNO qui permettent d’atteindre les objectifs nutritionnels (30–35 kcal/kg/jour et 1,2 g de protéines/kg/jour) lorsque les ingestats sont supérieurs à 20 kcal/j sont indiqués. Il n’y a pas d’avantage à y associer une NPPD. Une nutrition entérale serait à envisager en l’absence d’efficacité des CNO. La réhabilitation physique doit être proposée après bilan cardiovasculaire. Il a été montré que le pédalage sur cycle ergométrique améliore la balance protéique pendant la dialyse. |
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