En France, où peut-on accoucher ? - 02/06/12
En 1981, il y avait en France 1 128 maternités. En 1997, il n’en restait plus que 815 dont 90 faisaient moins de 300 accouchements. Avec une mortalité périnatale de 7 ‰, la France se situait au 10e rang des pays d’Europe (Eurostat 1995) derrière la Suède (5,4), l’Autriche (6,2), l’Allemagne (6,4) ou l’Espagne (6,5). Pour améliorer ces chiffres, les décrets n° 98–899 et 98–900 du 9 octobre 1998 ont classé les maternités en trois niveaux :
– | maternité de niveau I sans unité de néonatalogie associée. Un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste et un pédiatre sont présents ou d’astreinte 24 heures sur 24; |
– | maternité de niveau II où l’unité d’obstétrique est associée à une unité de néonatologie ou de soins périnataux située à proximité; |
– | maternité de niveau III où l’unité d’obstétrique est associée à une unité de réanimation néonatale, destinée à des nouveau-nés présentant des détresses graves ou des risques vitaux et située à proximité, c’est-à-dire pour lequel le transfert du nouveau-né se fait sans le recours à un véhicule sanitaire. |
Un accoucheur, un anesthésiste et un pédiatre doivent être de garde sur place 24 heures sur 24 dès que le service réalise plus de 1 500 accouchements par an. Ces décrets établissent un niveau d’activité minimal fixé à 300 accouchements annuels et définissent des normes minimales quant aux locaux et au personnel du bloc obstétrical et des unités d’hospitalisation. Le texte des décrets peut être consulté sur Internet dans le Journal officiel : www.legifrance.fr.
La conférence de consensus du Collège national des gynécologue-obstétriciens français (CNGOF), des 2 et 3 décembre 1998, concernant la prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né selon leur niveau de risque, recommande :
– | de réhabiliter l’idée que la grossesse et l’accouchement sont des événements naturels qu’il ne faut pas médicaliser de façon excessive; |
– | une consultation médicale précoce de la femme enceinte qui aura pour but de dépister les facteurs de risque médicaux, sociaux et psychologiques. Cette consultation aura aussi pour but d’informer les femmes sur les modalités de surveillance de la grossesse, l’hygiène de vie et l’existence de réseau d’hospitalisation. Elle permettra d’orienter les femmes à bas risque vers un accompagnement qui respecte le caractère physiologique de la grossesse et les patientes chez lesquelles un risque est dépisté vers une prise en charge dans un établissement de niveau adapté; |
– | une consultation au début du 3e trimestre orientée vers la recherche d’une pathologie de fin de grossesse et le repérage de certains risques d’accouchement (en particulier le risque hémorragique, première cause de mortalité en France) de façon, là encore, à orienter la femme vers un établissement offrant un plateau technique adapté; |
– | l’organisation de réseau entre les maternités des trois niveaux qui seront liées entre elles par une charte de fonctionnement, des dossiers et des protocoles communs et dont le fonctionnement sera régulièrement évalué; |
– | le développement des transferts in utero de façon à ce que l’accouchement se fasse dans un établissement dont le niveau correspond aux besoins de prise en charge de la mère et/ou de l’enfant. |
Du fait de ces décisions, il n’y avait plus en l’an 2000 en France métropolitaine que 700 maternités dont 443 de niveau I, 202 de niveau II et 55 de niveau III. Cinquante et un pour cent des établissements publics ou privés font entre 300 et 1 000 accouchements. Les maternités privées sont au nombre de 217 (y compris les DOM), assurant 36 % des accouchements français. Cent soixante-huit sont de niveau I, 40 de niveau IIA et 9 de niveau IIB. Quarante pour cent des maternités privées font moins de 1 000 accouchements par an. Tous les enfants hypotrophes naissent actuellement dans des établissements de niveau II ou III ainsi que 75 % des grossesses multiples et 70 % des prématurés (DRESS 2003).
Le plan périnatal 2005–2007, doté d’un budget de 274 millions d’euros, a pour but d’améliorer la sécurité de la naissance en perfectionnant le fonctionnement des services, le fonctionnement des réseaux, les modalités de transfert, l’aide aux personnes en situation précaire.
En 2011, il ne reste plus que 568 maternités dont 278 de type I (112 privées à but lucratif et 166 publiques ou privées sans but lucratif), 218 de niveau II (46 privées à but lucratif et 172 publiques ou privées sans but lucratif) et 72 de niveau III. Le secteur privé assure 28 % des naissances. On peut trouver sur le site de la Caisse d’Assurance Maladie (ameli-direct.ameli.fr) les établissements où l’on peut accoucher, leur type, le nombre d’accouchements réalisés par voie haute ou par césarienne, ainsi que les tarifs pratiqués par les praticiens, les établissements et le montant de ce qui reste à la charge des familles.
Le classement des types d’établissement et l’organisation des réseaux périnataux régionaux permettent en fonction de la pathologie de faire accoucher la femme dans le lieu le plus approprié pour la prise en charge néonatale de l’enfant.
Nous donnons ci-après, à titre d’exemple, les indications retenues pour les transferts in utero par les praticiens gynécologues-obstétriciens et pédiatres du réseau périnatal de la région Centre.
– | American College of Obstetrics and Gynaecology : www.acog.org/ |
– | Société des gynécologues et obstétriciens du Canada : index_f.asp |
– | base de données Cochrane : www.cochrane.co.uk. La collaboration Cochrane offre de nombreux résultats d’essais randomisés et de méta-analyses dans la spécialité. |
– | le ministère de l’Emploi et de la Solidarité publie les enquêtes sur la situation périnatale en France : dress |
– | réseau sentinelle AUDIPOG : www.audipog.inserm.fr |
– | Assurance Maladie : www.ameli.fr/ |
– | textes législatifs : www.legifrance.fr |
Certes, rien ne remplace l’exercice quotidien. Encore faut-il avoir des bases théoriques et des schémas de conduite à tenir fondés sur des preuves scientifiques.
Nous remercions tous les collègues qui ont accepté de remettre à jour les chapitres mais aussi accepté que nous réécrivions leur texte pour donner à l’ensemble du volume une homogénéité indispensable. Merci, aussi, à Jacques Bertrand, obstétricien et dessinateur qui a conçu les illustrations originales.
Nous serons reconnaissants à tous ceux qui relèveraient des lacunes ou des erreurs dans ce livre de nous le faire savoir.
Nous remercions :
Mesdames Fignon, Gibault et Montazeau, sages-femmes enseignantes à l’école de sages-femmes de Tours.
Mesdames Himily, Venot et Pierre, sages-femmes du département de gynécologie-obstétrique, qui ont bien voulu relire certains chapitres et nous faire part de leur expérience professionnelle et de leurs critiques.
Enfin, notre reconnaissance va à Messieurs L. Dorn et G. Blanchet, dessinateurs médicaux, qui ont repris les dessins de J. Bertrand.
Jacques Lansac
Indications d’un transfert in utero du réseau périnatal de la région CentreIndications de transfert in utero d’une maternité de niveau I vers une maternité de niveau II ou IIIForte probabilité de naissance avant 34 SA et/ou poids de naissance inférieur à 1 800 g du fait :
La maternité référente s’engage à transférer à nouveau la patiente dans son établissement d’origine si la patiente atteint le terme de 36 SA.
Grossesses multiples avec menace d’accouchement prématuré avant 36 SA :
Pathologie fœtale à risque vital néonatal ou hydramnios aigu :
Pathologies maternelles graves avec risque de décompensation pré- ou postnatale en l’absence de possibilité de réanimation maternelle :
La maternité référente s’engage à prendre la patiente ou à trouver une place dans un établissement équivalent.
Retour des patientes vers l’établissement d’origine :
Le service de gynécologie-obstétrique de l’établissement de……………………… s’engage à transférer la patiente dans son établissement d’origine dès que son état de santé le permet. Un compte rendu détaillé de l’hospitalisation de la mère et de l’enfant sera adressé, dès la sortie de la patiente, au gynécologue-obstétricien qui a envoyé la patiente de façon à permettre à l’équipe initiale de poursuivre la surveillance et les soins.
Indications du transfert in utero d’une maternité de niveau II vers une maternité de niveau IIIForte probabilité de naissance avant 32 SA et/ou poids de naissance inférieur à 1 500 g du fait :
La maternité référente s’engage à transférer à nouveau la patiente dans son établissement d’origine si la patiente atteint le terme de 34 SA.
Grossesses multiples avec menace d’accouchement prématuré avant 34 SA :
Pathologie fœtale à risque vital néonatal ou hydramnios aigu :
Pathologies maternelles graves avec risque de décompensation pré- ou postnatale :
Retour des patientes vers l’établissement d’origine :
Le service de gynécologie-obstétrique de l’établissement de……………………………. s’engage à transférer la patiente dans son établissement d’origine dès que son état de santé le permet. Un compte rendu détaillé de l’hospitalisation de la mère et de l’enfant sera adressé, dès la sortie de la patiente, au gynécologue-obstétricien qui a envoyé la patiente de façon à permettre à l’équipe initiale de poursuivre la surveillance et les soins.
RéférencesPrise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né selon le niveau de risque.
Conférence de consensus du CNGOF. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (paris) 1998; 27 : 7–259.
DRESS. Le réseau des maternités entre 1996 et 2000. Études et résultats. mars 2003; N° 225.
Le plan périnatalité : 2005–2007. Modernisation de l’environnement de la grossesse et de la naissance.
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