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Prise en charge des complications hémorragiques graves et de la chirurgie en urgence chez les patients recevant un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) - mars 2013 - 30/10/13

Doi : 10.1016/j.annfar.2013.04.016 
G. Pernod a, b, P. Albaladejo b, c, , A. Godier d, C.M. Samama d, S. Susen e, Y. Gruel f, N. Blais g, P. Fontana h, A. Cohen i, J.V. Llau j, N. Rosencher k, J.F. Schved l, E. de Maistre m, M.M. Samama n, P. Mismetti o, P. Sié p
a Unité de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 
b UJF-Grenoble 1/CNRS TIMC-IMAG UMR 5525/Themas, 38041 Grenoble, France 
c Pôle anesthésie-réanimation, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 
d Service d’anesthésie-réanimation, Hôtel-Dieu, AP–HP, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France 
e Pôle d’hématologie transfusion, centre de biologie pathologie, boulevard du Professeur-Jules-Leclercq, 59037 Lille cedex, France 
f Laboratoire d’hémostase, 2 bis, boulevard Tonnellé, 37032 Tours cedex, France 
g Laboratoire d’hémostase-thrombose, CHUM - hôpital Notre-Dame, 1560 Sherbrooke Est, H2L 4M1, Montréal, Canada 
h Laboratoire d’hémostase spéciale, hôpital cantonal universitaire, 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil, 1211 Genève 14, Suisse 
i Service de cardiologie, hôpital St-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France 
j Department of anesthesiology and critical care, hôpital universitaire, Valencia, Espagne 
k Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 
l Laboratoire central d’hématologie, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France 
m CRTH et centre des coagulopathies, hôpital du Bocage, BP 77 908, 21079 Dijon cedex, France 
n Laboratoire d’hématologie, groupe hospitalier Hôtel-Dieu Cochin, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France 
o Groupe de recherche sur la thrombose, unité de recherche clinique, innovation et pharmacologie, hôpital Nord, 120, avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France 
p Laboratoire d’hématologie, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhèss, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), anti-IIa ou anti-Xa directs, sont destinés à être largement utilisés dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse ou dans la fibrillation atriale en remplacement des antivitamines K (AVK). Comme tout traitement anticoagulant, notamment aux doses dites « curatives », ils sont associés à un risque hémorragique spontané ou provoqué. De plus, une proportion non négligeable de patients traités sera confrontée à la nécessité d’un geste invasif en urgence. Compte tenu de l’absence d’antidote spécifique, les mesures à prendre doivent être définies dans ces situations. Le peu de données disponibles ne permet pas d’émettre des recommandations, mais seulement des propositions qui seront amenées à évoluer en fonction de l’expérience accumulée. Les propositions présentées dans cet article s’appliquent au dabigatran (Pradaxa®) et au rivaroxaban (Xarelto®), les données relatives à l’apixaban et à l’edoxaban étant encore trop peu nombreuses. Pour la chirurgie urgente à risque hémorragique, il est proposé de doser le taux plasmatique du médicament. Des taux inférieurs ou égaux à 30ng/mL, à la fois pour dabigatran et rivaroxaban, devraient permettre la réalisation d’une chirurgie à risque hémorragique élevé. Au-delà, il est convenu, dans la mesure du possible, de reporter l’intervention en surveillant l’évolution de la concentration du médicament. La conduite à tenir est alors définie selon le NACO et sa concentration. Si le dosage du médicament n’est pas disponible immédiatement, des propositions « dégradées » sur la base de tests usuels, TP et TCA, sont présentées. Ces tests ne permettent cependant pas d’évaluer réellement ni la concentration de médicament, ni le risque hémorragique qui en dépend. En cas d’hémorragie grave dans un organe critique, il est proposé de réduire l’effet du traitement anticoagulant par l’utilisation d’un médicament procoagulant non spécifique en première ligne [concentrés de complexe prothrombinique activé (FEIBA® 30–50U/kg) ou non activé (CCP 50U/kg)]. En dehors de cette situation, pour tout autre type d’hémorragie grave, l’administration d’un médicament procoagulant, potentiellement thrombogène chez ces patients, sera discutée en fonction du taux de NACO et des possibilités d’hémostase mécanique.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

New direct oral anticoagulants (NOAC), inhibitors of factor IIa or Xa, are expected to be widely used for the treatment of venous thromboembolic disease, or in case of atrial fibrillation. Such anticoagulant treatments are known to be associated with haemorrhagic complications. Moreover, it is likely that such patients on long-term treatment with NOAC will be exposed to emergency surgery or invasive procedures. Due to the present lack of experience in such conditions, we cannot make recommendations, but only propose management for optimal safety as regards the risk of bleeding in such emergency conditions. In this article, only dabigatran and rivaroxaban were discussed. For emergency surgery at risk of bleeding, we propose to dose the plasmatic concentration of drug. Levels inferior or equal to 30ng/mL for both dabigatran and rivaroxaban, should enable the realization of a high bleeding risk surgery. For higher concentration, it was proposed to postpone surgery by monitoring the evolution of the drug concentration. Action is then defined by the kind of NOAC and its concentration. If the dosage of the drug is not immediately available, proposals only based on the usual tests, PT and aPTT, also are presented. However, these tests do not really assess drug concentration or bleeding risk. In case of severe haemorrhage in a critical organ, it is proposed to reduce the effect of anticoagulant therapy using a nonspecific procoagulant drug (activated prothrombin concentrate, FEIBA, 30–50U/kg, or non-activated 4-factors prothrombin concentrates 50U/kg). For any other type of severe haemorrhage, the administration of such a procoagulant drug, potentially thrombogenic in these patients, will be discussed regarding concentration of NACO and possibilities for mechanical haemostasis.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Chirurgie, Hémorragie, Anticoagulants oraux, Anti-IIa, Anti-Xa, Urgence, Réversion

Keywords : Surgery, Haemorrhage, Oral anticoagulant, Anti-IIa, Anti-Xa, Emergency, Reversal


Plan


 Membres du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) : P. Albaladejo (anesthésie-réanimation, Grenoble), S. Belisle (anesthésie, Montréal, Canada), N. Blais (hématologie, Montréal, Canada), F. Bonhomme (anesthésie-réanimation, Genève, Suisse), A. Borel-Derlon (hématologiehémostase, Caen), J.-Y. Borg (hémostase, Rouen), J.-L. Bosson (biostatistique, Grenoble), A. Cohen (cardiologie, Paris), J.-P. Collet (cardiologie, Paris), E. de Maistre (hématologie, Dijon), P. de Moerloose (angiologie-hémostase, Genève, Suisse), P. Fontana (angiologie-hémostase, Genève, Suisse), A. Godier (anesthésie-réanimation, Paris), Y. Gruel (hématologie, Tours), J. Guay (anesthésie, Montréal, Canada), J.F. Hardy (anesthésie, Montréal, Canada), Y. Huet (cardiologie, Paris), B. Ickx (anesthésie-réanimation, Bruxelles, Belgique), B. Jude (hématologie, Lille), S. Laporte (unité de recherche clinique, Saint-Étienne), D. Lasne (hématologie, Paris), J. Llau (anesthésie, Valencia, Espagne), T. Lecompte (hématologie, Genève, Suisse), G. Le Gal (médecine interne, Brest), D. Longrois (anesthésie-réanimation, Paris), E. Marret (anesthésie-réanimation, Paris), P. Mismetti (pharmacologie clinique, Saint-Étienne), S. Motte (pathologie vasculaire, Bruxelles, Belgique), N. Nathan (anesthésie-réanimation, Limoges), Y. Ozier (anesthésie-réanimation, Paris), G. Pernod (médecine vasculaire, Grenoble), N. Rosencher (anesthésie-réanimation, Paris), C.M. Samama (anesthésie-réanimation, Paris), S. Schlumberger (anesthésie-réanimation, Suresnes), J.F. Schved (hématologie, Montpellier), P. Sie (hématologie, Toulouse), A. Steib (anesthésie-réanimation, Strasbourg), S. Susen (hématologie transfusion, Lille), E. van Belle (cardiologie, Lille), P. van Der Linden (anesthésie-réanimation, Bruxelles, Belgique), A. Vincentelli (chirurgie cardiaque, Lille) et P. Zufferey (anesthésie-réanimation, Saint-Étienne).


© 2013  Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Vol 32 - N° 10

P. 691-700 - octobre 2013 Retour au numéro
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