QuestionsRéponsesPointsANon car la macula est d’aspect normal en dehors d’exsudats secs qui sont situés à distance de la fovéa5BFacteurs corrélés à la sévérité de la rétinopathie diabétique :– ancienneté du diabète3– déséquilibre glycémique3– HTA associée3– microalbuminurie3Facteurs susceptibles d’entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique :– restauration brutale de l’équilibre glycémique3en particulier mise sous pompe à insulineNon coté (NC)– puberté et adolescence3– grossesse3– chirurgie de la cataracte3– décompensation tensionnelle et rénale3CRétinopathie diabétiqueproliférante4sévère2bilatérale1avec maculopathie œdémateuse2minime bilatéraleNCL’examen complémentaire qui s’impose est une angiographie rétinienne à la fluorescéine en l’absence d’allergie (0 si oubli)2s’il y a des antécédents allergiques : réalisation d’une prémédicationNCSur l’angiographie à la fluorescéine, l’aspect des néovaisseaux est :une hyperfluorescence3précoce3avec diffusion importante2prérétinienne et prépapillaireNCDÉchographie oculaire5en mode B3de l’œil gauche2pour confirmer l’hémorragie intravitréenneNCet rechercher un décollement de rétine associé5EDécollement de rétine tractionnel5Rétinopathie diabétique proliférante4compliquée d’hémorragie intravitréenne et de décollement de rétine tractionnelNCFMaculopathie ischémique5Maculopathie œdémateuse5Hémorragie intravitréenne5Décollement de rétine tractionnel5Glaucome néovasculaire5TOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Non car la macula est d’aspect normal en dehors d’exsudats secs qui sont situés à distance de la fovéa  5  B  Facteurs corrélés à la sévérité de la rétinopathie diabétique :    – ancienneté du diabète  3  – déséquilibre glycémique  3  – HTA associée  3  – microalbuminurie  3  Facteurs susceptibles d’entraîner une aggravation de la rétinopathie diabétique :    – restauration brutale de l’équilibre glycémique  3  en particulier mise sous pompe à insuline  Non coté (NC)  – puberté et adolescence  3  – grossesse  3  – chirurgie de la cataracte  3  – décompensation tensionnelle et rénale  3  C  Rétinopathie diabétique    proliférante  4  sévère  2  bilatérale  1  avec maculopathie œdémateuse  2  minime bilatérale  NC  L’examen complémentaire qui s’impose est une angiographie rétinienne à la fluorescéine en l’absence d’allergie (0 si oubli)  2  s’il y a des antécédents allergiques : réalisation d’une prémédication  NC  Sur l’angiographie à la fluorescéine, l’aspect des néovaisseaux est :    une hyperfluorescence  3  précoce  3  avec diffusion importante  2  prérétinienne et prépapillaire  NC  D  Échographie oculaire  5  en mode B  3  de l’œil gauche  2  pour confirmer l’hémorragie intravitréenne  NC  et rechercher un décollement de rétine associé  5  E  Décollement de rétine tractionnel  5  Rétinopathie diabétique proliférante  4  compliquée d’hémorragie intravitréenne et de décollement de rétine tractionnel  NC  F  Maculopathie ischémique  5  Maculopathie œdémateuse  5  Hémorragie intravitréenne  5  Décollement de rétine tractionnel  5  Glaucome néovasculaire  5    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsARétinopathie hypertensive5stade III2bilatérale2Prise de la tension artérielle5BOui5CUne hypertension artérielle maligne4compliquée de dissection aortique4et de rétinopathie hypertensiveNCDRétinopathie hypertensive2Artériosclérose rétinienne2NOIA2OACR2OVCR2Choroïdopathie hypertensive1EGlaucome chronique à angle ouvert2cortisonique2bilatéral1car hypertonie oculaire1patiente asymptomatique1chambre antérieure profonde et calme1prise prolongée de corticoïdes oculaires1Les deux éléments à rechercher à l’examen clinique :– gonioscopie des deux yeux3à la recherche d’un angle iridocornéen ouvert1– FO des deux yeux3à la recherche d’une excavation papillaire (rapport cup/disc<0,3)1F– Pachymétrie permettant de mesurer l’épaisseur cornéenne2recherche une fausse hypertonie oculaire et évalue la sévérité de l’hypertonie oculaire (en effet, une cornée épaisse surestime la valeur du tonus oculaire et une cornée mince la sous-estime)1– Champ visuel (périmétrie statique ou cinétique)2à la recherche d’un scotome (arciforme de Bjerrum)1et/ou d’un ressaut nasal1– OCT papillaire2qui permet d’évaluer le déficit en fibres nerveuses1G– Arrêt des corticoïdes locaux (0 si oubli)2– Traitement médical local :2contre-indication aux bêtabloquants car asthme (0 si prescription bêtabloquant)2– Analogues des prostaglandines qui augmentent l’élimination de l’humeur aqueuse2– Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les alpha2-agonistes et les parasympathomimétiques sont moins recommandés en première intention en monothérapieNCHOblitération de la veine centrale de la rétine5de l’œil droit1probablement de forme œdémateuseNCsecondaire au glaucome chronique à angle ouvert1Les quatre facteurs de risque majeurs de l’OVCR sont :– âge avancé2– cardiovasculaire en général et notamment l’HTA2– hypertonie oculaire2– troubles de la coagulation2IRéalisation d’une angiographie rétinienne3à la fluorescéine2en l’absence d’allergie1Sinon faire prémédicationNCafin de réaliser la classification en forme ischémique ou non ischémique (œdémateuse)2car le traitement en dépendNCJGlaucome néovasculaire de l’œil droit4secondaire à un passage à une forme ischémique de l’OVCRNCTOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Rétinopathie hypertensive  5  stade III  2  bilatérale  2  Prise de la tension artérielle  5  B  Oui  5  C  Une hypertension artérielle maligne  4  compliquée de dissection aortique  4  et de rétinopathie hypertensive  NC  D  Rétinopathie hypertensive  2  Artériosclérose rétinienne  2  NOIA  2  OACR  2  OVCR  2  Choroïdopathie hypertensive  1  E  Glaucome chronique à angle ouvert  2  cortisonique  2  bilatéral  1  car hypertonie oculaire  1  patiente asymptomatique  1  chambre antérieure profonde et calme  1  prise prolongée de corticoïdes oculaires  1  Les deux éléments à rechercher à l’examen clinique :    – gonioscopie des deux yeux  3  à la recherche d’un angle iridocornéen ouvert  1  – FO des deux yeux  3  à la recherche d’une excavation papillaire (rapport cup/disc<0,3)  1  F  – Pachymétrie permettant de mesurer l’épaisseur cornéenne  2  recherche une fausse hypertonie oculaire et évalue la sévérité de l’hypertonie oculaire (en effet, une cornée épaisse surestime la valeur du tonus oculaire et une cornée mince la sous-estime)  1  – Champ visuel (périmétrie statique ou cinétique)  2  à la recherche d’un scotome (arciforme de Bjerrum)  1  et/ou d’un ressaut nasal  1  – OCT papillaire  2  qui permet d’évaluer le déficit en fibres nerveuses  1  G  – Arrêt des corticoïdes locaux (0 si oubli)  2  – Traitement médical local :  2  contre-indication aux bêtabloquants car asthme (0 si prescription bêtabloquant)  2  – Analogues des prostaglandines qui augmentent l’élimination de l’humeur aqueuse  2  – Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les alpha2-agonistes et les parasympathomimétiques sont moins recommandés en première intention en monothérapie  NC  H  Oblitération de la veine centrale de la rétine  5  de l’œil droit  1  probablement de forme œdémateuse  NC  secondaire au glaucome chronique à angle ouvert  1  Les quatre facteurs de risque majeurs de l’OVCR sont :    – âge avancé  2  – cardiovasculaire en général et notamment l’HTA  2  – hypertonie oculaire  2  – troubles de la coagulation  2  I  Réalisation d’une angiographie rétinienne  3  à la fluorescéine  2  en l’absence d’allergie  1  Sinon faire prémédication  NC  afin de réaliser la classification en forme ischémique ou non ischémique (œdémateuse)  2  car le traitement en dépend  NC  J  Glaucome néovasculaire de l’œil droit  4  secondaire à un passage à une forme ischémique de l’OVCR  NC    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsANon4Elle est pseudophaque (cristallin artificiel en chambre postérieur)Le terme aphaque veut dire absence de cristallin2La cataracte secondaire (ou encore capsulose ou membranule) est à l’origine du voile de l’œil droit4Le traitement repose sur une capsulotomie postérieure2au laser Yag2BSur ces rétinophotographies couleurs, on observe :des lésions de différentes tailles1jaunâtres1à bords flousNCmultiples1localisées dans l’aire maculaire1de façon bilatérale1Ces lésions sont des drusens (séreux)2et correspondent à l’accumulation de résidus de la phagocytose des photorécepteurs par les cellules de l’épithélium pigmentaire2CIl s’agit d’une MLA (maculopathie liée à l’âge ou forme précoce de la DMLA)3Le traitement est préventif :1– traitement médicamenteux quotidien à vie1– associant anti-oxydants1– et supplémentation vitaminique (vitamines C, E, zinc et bêtacarotène)1Information et éducation du patient2concernant l’importance de l’autosurveillance :2grille d’Amsler remise au patient1La présence de métamorphopsies1d’un scotome central1ou d’une baisse d’acuité visuelle brutale1nécessiterait une consultation en urgence chez un ophtalmologiste1DIl s’agit d’un champ visuel2de Goldmann de l’œil droit et de l’œil gauche1Il existe une hémianopsie latérale homonyme droite3Cela traduit l’atteinte des voies optiques rétrochiasmatiques gauches3Réalisation d’un examen de neuro-imagerie3en urgence (0 si oubli) :2TDM cérébrale ou IRM cérébrale si disponible3ERecherche à l’inspection :– d’une attitude vicieuse1– d’une déviation du globe oculaire en position primaire1facilitée par l’examen des reflets cornéens1Examen de la motricité oculaire2– extrinsèque avec l’étude de la motricité des six muscles oculomoteurs des deux yeux (duction et version)1– intrinsèque1avec étude des réflexes photomoteurs (direct et consensuel)1recherche d’une anisocorie1Examen sous écran (ou cover-test)2à la recherche d’un mouvement de restitution1Examen au verre rouge2permettant de classer la diplopie en homonyme ou croiséeNCTest de Hess-Lancaster2à la recherche d’une hypoaction du muscle paralysé1et d’une hyperaction des muscles agonistes controlatéraux1F– Une paralysie de l’abduction des deux yeux3– Une convergence au repos3En cas de paralysie oculomotrice, la tête se met spontanément dans le champ d’action du muscle atteint; par conséquent, en cas de paralysie du VI de l’œil droit, la tête est tournée vers la droite4GNon4Il s’agit probablement d’une hypertension intracrânienne2et dans ce cas la PL est contre-indiquée du fait du risque d’engagement cérébral (0 si PL)En urgence : il faut avertir les réanimateurs, réaliser un FO à la recherche d’un œdème papillaire bilatéral ainsi qu’un examen de neuro-imagerie (TDM cérébral ou IRM si disponible) afin de faire le bilan étiologique et d’évaluer le retentissement2HDans tous les cas, le patient ne doit pas être inscrit sur la liste de refus de don et il ne doit pas avoir exprimé de son vivant le refus de donner ses tissus ou ses organes le jour de son décès2Contre-indications locales : dystrophies cornéennes, kératocônes, tumeurs du segment antérieur, signes d’uvéite ou de conjonctivite, mélanome choroïdien, rétinoblastome, taies de cornées, séquelles de chirurgie sur le segment antérieur, etc. (1 point pour chaque bonne réponse, 3 points au maximum)3Contre-indications générales : maladie de Creutzfeldt-Jakob, hépatites virales aiguës ou sérologie VHB/VHC positive, sida ou sérologie VIH positive, leucémie aiguë, lymphome disséminé aigu, décès d’une pathologie du système nerveux central d’origine inconnue (1 point pour chaque bonne réponse, 3 points au maximum)3TOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Non  4  Elle est pseudophaque (cristallin artificiel en chambre postérieur) Le terme aphaque veut dire absence de cristallin  2  La cataracte secondaire (ou encore capsulose ou membranule) est à l’origine du voile de l’œil droit  4    Le traitement repose sur une capsulotomie postérieure  2  au laser Yag  2  B  Sur ces rétinophotographies couleurs, on observe :    des lésions de différentes tailles  1  jaunâtres  1  à bords flous  NC  multiples  1  localisées dans l’aire maculaire  1  de façon bilatérale  1  Ces lésions sont des drusens (séreux)  2  et correspondent à l’accumulation de résidus de la phagocytose des photorécepteurs par les cellules de l’épithélium pigmentaire  2  C  Il s’agit d’une MLA (maculopathie liée à l’âge ou forme précoce de la DMLA)  3  Le traitement est préventif :  1  – traitement médicamenteux quotidien à vie  1  – associant anti-oxydants  1  – et supplémentation vitaminique (vitamines C, E, zinc et bêtacarotène)  1  Information et éducation du patient  2  concernant l’importance de l’autosurveillance :  2  grille d’Amsler remise au patient  1  La présence de métamorphopsies  1  d’un scotome central  1  ou d’une baisse d’acuité visuelle brutale  1  nécessiterait une consultation en urgence chez un ophtalmologiste  1  D  Il s’agit d’un champ visuel  2  de Goldmann de l’œil droit et de l’œil gauche  1  Il existe une hémianopsie latérale homonyme droite  3  Cela traduit l’atteinte des voies optiques rétrochiasmatiques gauches  3  Réalisation d’un examen de neuro-imagerie  3  en urgence (0 si oubli) :  2  TDM cérébrale ou IRM cérébrale si disponible  3  E  Recherche à l’inspection :    – d’une attitude vicieuse  1  – d’une déviation du globe oculaire en position primaire  1  facilitée par l’examen des reflets cornéens  1  Examen de la motricité oculaire  2  – extrinsèque avec l’étude de la motricité des six muscles oculomoteurs des deux yeux (duction et version)  1  – intrinsèque  1  avec étude des réflexes photomoteurs (direct et consensuel)  1  recherche d’une anisocorie  1  Examen sous écran (ou cover-test)  2  à la recherche d’un mouvement de restitution  1    Examen au verre rouge  2  permettant de classer la diplopie en homonyme ou croisée  NC  Test de Hess-Lancaster  2  à la recherche d’une hypoaction du muscle paralysé  1  et d’une hyperaction des muscles agonistes controlatéraux  1  F  – Une paralysie de l’abduction des deux yeux  3  – Une convergence au repos  3  En cas de paralysie oculomotrice, la tête se met spontanément dans le champ d’action du muscle atteint; par conséquent, en cas de paralysie du VI de l’œil droit, la tête est tournée vers la droite  4  G  Non  4  Il s’agit probablement d’une hypertension intracrânienne  2  et dans ce cas la PL est contre-indiquée du fait du risque d’engagement cérébral (0 si PL) En urgence : il faut avertir les réanimateurs, réaliser un FO à la recherche d’un œdème papillaire bilatéral ainsi qu’un examen de neuro-imagerie (TDM cérébral ou IRM si disponible) afin de faire le bilan étiologique et d’évaluer le retentissement  2  H  Dans tous les cas, le patient ne doit pas être inscrit sur la liste de refus de don et il ne doit pas avoir exprimé de son vivant le refus de donner ses tissus ou ses organes le jour de son décès  2  Contre-indications locales : dystrophies cornéennes, kératocônes, tumeurs du segment antérieur, signes d’uvéite ou de conjonctivite, mélanome choroïdien, rétinoblastome, taies de cornées, séquelles de chirurgie sur le segment antérieur, etc. (1 point pour chaque bonne réponse, 3 points au maximum)  3  Contre-indications générales : maladie de Creutzfeldt-Jakob, hépatites virales aiguës ou sérologie VHB/VHC positive, sida ou sérologie VIH positive, leucémie aiguë, lymphome disséminé aigu, décès d’une pathologie du système nerveux central d’origine inconnue (1 point pour chaque bonne réponse, 3 points au maximum)  3    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsAStrabisme5convergent2permanent2de l’œil droit1secondaire à une hypermétropie2Le principal diagnostic différentiel est l’épicanthus. C’est un repli cutané situé au niveau de l’angle interne et responsable d’une impression de strabisme6B– 1re semaine : réflexe à la lumière, réflexe photomoteur lent mais présent2– 2e–4e semaine : réflexe de poursuite2– 4e–12e semaine : réflexe de fusion1coordination binoculaire1– 3e mois : vision des formes2– 4e–5e mois : coordination œil–tête–main2– à partir de 2 ans : acuité visuelle mesurable2CUne amblyopie6fonctionnelle46 ans6DInstillation de collyres qui paralysent l’accommodation momentanément4permettant ainsi de mesurer objectivement une amétropie par skiascopie1ou par autoréfractométrie1La pupille est dilatée et permet également un examen du FO1L’examen de première intention est médical (0 si traitement chirurgical) :2– traitement de l’amblyopie2• occlusion de l’œil sain3– traitement de l’hypermétropie2• correction optique3totale1EUne leucocorie8Les deux principales étiologies à rechercher :– un rétinoblastome8– une cataracte congénitale6FUne buphtalmie6Le glaucome congénital6TOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Strabisme  5  convergent  2  permanent  2  de l’œil droit  1  secondaire à une hypermétropie  2  Le principal diagnostic différentiel est l’épicanthus. C’est un repli cutané situé au niveau de l’angle interne et responsable d’une impression de strabisme  6  B  – 1re semaine : réflexe à la lumière, réflexe photomoteur lent mais présent  2  – 2e–4e semaine : réflexe de poursuite  2  – 4e–12e semaine : réflexe de fusion  1  coordination binoculaire  1  – 3e mois : vision des formes  2  – 4e–5e mois : coordination œil–tête–main  2  – à partir de 2 ans : acuité visuelle mesurable  2  C  Une amblyopie  6  fonctionnelle  4  6 ans  6  D  Instillation de collyres qui paralysent l’accommodation momentanément  4  permettant ainsi de mesurer objectivement une amétropie par skiascopie  1  ou par autoréfractométrie  1  La pupille est dilatée et permet également un examen du FO  1  L’examen de première intention est médical (0 si traitement chirurgical) :  2  – traitement de l’amblyopie  2  • occlusion de l’œil sain  3  – traitement de l’hypermétropie  2  • correction optique  3  totale  1  E  Une leucocorie  8  Les deux principales étiologies à rechercher :    – un rétinoblastome  8  – une cataracte congénitale  6  F  Une buphtalmie  6  Le glaucome congénital  6    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsANon, aucun des deuxLa mesure du tonus oculaire est contre-indiquée dans les plaies perforantes du fait du risque d’extériorisation des éléments intraoculaires5BNon, pour les mêmes raisons5CAprès instillation de fluorescéine2éclairage en lumière bleue2lavage de la fluorescéine par l’humeur aqueuse en regard de la plaie de cornée3Signifie qu’il existe une plaie cornéenne transfixiante4DCette plaie correspond au trajet de pénétration2Un corps étranger intraoculaire est à craindre2Une cataracte post-traumatique2ETDM orbitaire à la recherche :5– d’un corps étranger intraoculaire2– d’une hémorragie intravitréenne2– d’un décollement de rétine2L’IRM orbitaire est contre-indiquée5en cas de suspicion de corps étranger métallique (si IRM=0 à la question). Ici, la nature du corps étranger n’est pas connue; par conséquent, il peut s’agir d’un corps étranger métallique2FHospitalisation en urgence en ophtalmologie1laisser à jeun1consultation d’anesthésieNCMise en condition :– voie veineuse profonde (VVP)1– antalgiques IV1– SAT-VAT2Recherche en urgence d’un corps étranger intraoculaire par radiographies ou TDM orbitaire2Réalisation d’une kératométrie4et d’une biométrie oculaire afin de calculer la puissance de l’implant de chambre postérieure4Exploration chirurgicale en urgence au bloc opératoire :4recherche et suture des plaies cornéosclérales1phakoémulsification1avec implantation primaire ou secondaire, vitrectomieNCet extraction d’un éventuel corps étranger localisé au niveau du segment postérieur1Antibioprophylaxie locale et générale2cicatrisants locaux1cycloplégiques1Surveillance2GComplications précoces :– endophtalmie2– cataracte post-traumatique2– décollement de rétine2Complications tardives :– chalcose (corps étranger cuivrique)2– sidérose (corps étranger ferrique)2– ophtalmie sympathique2HPerte de l’accommodation après chirurgie de la cataracte3Prescription d’une correction optique :2verres correcteurs biconvexes (le plus fréquent)1ou lentilles1IUne phtyse (ou atrophie) du globe oculaire droit5avec cécité définitive2TOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Non, aucun des deux La mesure du tonus oculaire est contre-indiquée dans les plaies perforantes du fait du risque d’extériorisation des éléments intraoculaires  5  B  Non, pour les mêmes raisons  5  C  Après instillation de fluorescéine  2  éclairage en lumière bleue  2  lavage de la fluorescéine par l’humeur aqueuse en regard de la plaie de cornée  3  Signifie qu’il existe une plaie cornéenne transfixiante  4  D  Cette plaie correspond au trajet de pénétration  2  Un corps étranger intraoculaire est à craindre  2  Une cataracte post-traumatique  2  E  TDM orbitaire à la recherche :  5  – d’un corps étranger intraoculaire  2  – d’une hémorragie intravitréenne  2  – d’un décollement de rétine  2  L’IRM orbitaire est contre-indiquée  5  en cas de suspicion de corps étranger métallique (si IRM=0 à la question). Ici, la nature du corps étranger n’est pas connue; par conséquent, il peut s’agir d’un corps étranger métallique  2  F  Hospitalisation en urgence en ophtalmologie  1  laisser à jeun  1  consultation d’anesthésie  NC  Mise en condition :    – voie veineuse profonde (VVP)  1  – antalgiques IV  1  – SAT-VAT  2  Recherche en urgence d’un corps étranger intraoculaire par radiographies ou TDM orbitaire  2  Réalisation d’une kératométrie  4  et d’une biométrie oculaire afin de calculer la puissance de l’implant de chambre postérieure  4  Exploration chirurgicale en urgence au bloc opératoire :  4  recherche et suture des plaies cornéosclérales  1  phakoémulsification  1  avec implantation primaire ou secondaire, vitrectomie  NC  et extraction d’un éventuel corps étranger localisé au niveau du segment postérieur  1  Antibioprophylaxie locale et générale  2  cicatrisants locaux  1  cycloplégiques  1  Surveillance  2  G  Complications précoces :    – endophtalmie  2  – cataracte post-traumatique  2  – décollement de rétine  2  Complications tardives :    – chalcose (corps étranger cuivrique)  2  – sidérose (corps étranger ferrique)  2  – ophtalmie sympathique  2  H  Perte de l’accommodation après chirurgie de la cataracte  3  Prescription d’une correction optique :  2  verres correcteurs biconvexes (le plus fréquent)  1  ou lentilles  1  I  Une phtyse (ou atrophie) du globe oculaire droit  5  avec cécité définitive  2    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsAUne rétraction palpébrale6supérieure2bilatérale2B– Signes digestifs : accélération du transit (ou diarrhée)2– Signes cardiologiques : tachycardie2– Signes généraux :anorexie1amaigrissement1– Signes vasomoteurs : hypersudation (ou mains moites)2– Signes endocriniens : goitre2CBilan biologique thyroïdien– TSH :2diminuée1– T3L et T4L :2augmentées1– Ac antirécepteur TSH et anti-TPO :2augmentés1D– Signes palpébraux :2• rétraction palpébrale1• asynergie oculopalpébrale1– Atteinte des tissus mous :2• œdème et rougeur (hyperhémie) des paupières et de la conjonctive avec chémosis parfois (1 pour au moins un des mots clés)1– Exophtalmie :2• bilatérale dans la majorité des cas1• axile1• non pulsatile1• réductible1– Troubles oculomoteurs :2• myopathie se manifestant par une diplopie1– Atteintes cornéennes :2• kératite ponctuée superficielle1• ulcère de cornée1• perforation cornéenne dans les cas extrêmes1– Neuropathie optique compressive (rare et grave)2ou glaucomateuseNCE– Exophtalmie5bilatérale2grade IIINC– Hypertrophie5bilatérale2des muscles droits médiaux (l’atteinte du muscle droit latéral est rare)2F– Prise en charge multidisciplinaire par le médecin traitant, l’ophtalmologiste et l’endocrinologue2– Arrêt du tabac (facteur aggravant de l’ophtalmopathie basedowienne)2– Traitement de la dysthyroïdie :2• traitement médicamenteux :2bêtabloquant1antithyroïdiens de synthèse1anxiolytiquesNC– Traitement de l’ophtalmopathie :2• prévention de la kératite :2lubrifiants locaux1• traitement d’une hypertonie oculaire par hypotonisants locauxNC• traitement orthoptique d’une diplopie par utilisation de prismesNC• traitement anti-inflammatoire :2corticothérapie1radiothérapie externe dans les cas sévères1• traitement chirurgical :2décompression orbitaire1chirurgie des muscles oculomoteurs1chirurgie palpébrale1– Surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitementNCGUlcère cornéen10de l’œil gaucheNCTOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Une rétraction palpébrale  6  supérieure  2  bilatérale  2  B  – Signes digestifs : accélération du transit (ou diarrhée)  2  – Signes cardiologiques : tachycardie  2  – Signes généraux :    anorexie  1  amaigrissement  1  – Signes vasomoteurs : hypersudation (ou mains moites)  2  – Signes endocriniens : goitre  2  C  Bilan biologique thyroïdien    – TSH :  2  diminuée  1  – T3L et T4L :  2  augmentées  1  – Ac antirécepteur TSH et anti-TPO :  2  augmentés  1  D  – Signes palpébraux :  2  • rétraction palpébrale  1  • asynergie oculopalpébrale  1  – Atteinte des tissus mous :  2  • œdème et rougeur (hyperhémie) des paupières et de la conjonctive avec chémosis parfois (1 pour au moins un des mots clés)  1  – Exophtalmie :  2  • bilatérale dans la majorité des cas  1  • axile  1  • non pulsatile  1  • réductible  1  – Troubles oculomoteurs :  2  • myopathie se manifestant par une diplopie  1  – Atteintes cornéennes :  2  • kératite ponctuée superficielle  1  • ulcère de cornée  1  • perforation cornéenne dans les cas extrêmes  1  – Neuropathie optique compressive (rare et grave)  2  ou glaucomateuse  NC  E  – Exophtalmie  5  bilatérale  2  grade III  NC  – Hypertrophie  5  bilatérale  2  des muscles droits médiaux (l’atteinte du muscle droit latéral est rare)  2  F  – Prise en charge multidisciplinaire par le médecin traitant, l’ophtalmologiste et l’endocrinologue  2  – Arrêt du tabac (facteur aggravant de l’ophtalmopathie basedowienne)  2  – Traitement de la dysthyroïdie :  2    • traitement médicamenteux :  2  bêtabloquant  1  antithyroïdiens de synthèse  1  anxiolytiques  NC  – Traitement de l’ophtalmopathie :  2  • prévention de la kératite :  2  lubrifiants locaux  1  • traitement d’une hypertonie oculaire par hypotonisants locaux  NC  • traitement orthoptique d’une diplopie par utilisation de prismes  NC  • traitement anti-inflammatoire :  2  corticothérapie  1  radiothérapie externe dans les cas sévères  1  • traitement chirurgical :  2  décompression orbitaire  1  chirurgie des muscles oculomoteurs  1  chirurgie palpébrale  1  – Surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement  NC  G  Ulcère cornéen  10  de l’œil gauche  NC    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsAOACR4droite1probablement d’origine athéromateuse1Sur les arguments suivants :– terrain• âge1• facteurs de risque cardiovasculaires (tabagisme et HTA+âge)1– signes fonctionnels• acuité visuelle effondrée de l’œil droit1– examen physique• mydriase aréflective de l’œil droit1• FO : couleur blanche de la rétine (= œdème blanc)1• signes cliniques négatifs : milieux clairs1BRétrécissement diffus du calibre artériel : artères grêles et filiformes et parfois courant granuleux2Œdème rétinien ischémique : blanc laiteux2Macula rouge cerise2Un embole est parfois visible1COculomotricité extrinsèque normale1Oculomotricité intrinsèque :1– abolition du réflexe photomoteur direct de l’œil concerné par l’OACR2– réflexe photomoteur consensuel à l’éclairement de l’œil sain conservé2DAngiographie rétinienne à la fluorescéine2des deux yeux en l’absence de contre-indicationsNCÀ visée diagnostique :2– une absence ou un retard extrême de perfusion des branches artérielles de l’artère centrale de la rétine (peut prendre un aspect «en arbre mort»)2– un allongement du temps de remplissage artérioveineux rétinien2À visée étiologique :2– visualisation d’un embole2– état vasculaire de l’œil controlatéral (sain en faveur d’un mécanisme embolique, pathologique en faveur d’un mécanisme thrombotique)1EEn milieu hospitalier2En urgence2Bilan clinique1– Interrogatoire :• recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, HTA, tabagisme, diabète, hyperlipidémie1• recherche d’antécédents cardiovasculaires (AVC, IDM, AOMI)1– Examen clinique complet :• ophtalmologique : recherche d’un embole de cholestérolNC• cardiovasculaire : palpation et auscultation du cœur et des trajets vasculaires1• dermatologique, neurologique, rhumatologique, etc.NCBilan paraclinique1– Angiographie rétinienne à la fluorescéineNC– Bilan biologique standard à visée étiologique :1• vitesse de sédimentation/CRP en urgence2• hémogramme plaquettes1• bilan d’hémostase1• recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :exploration d’une anomalie lipidique (cholestérolémie et triglycéridémie)1glycémie à jeun1– Bilan paraclinique cardiovasculaire :1• ECG1• radiographie thoracique1• Holter ECG des 24 heures1• échocardiographie transthoracique (voire transœsophagienne)1• échographie-Doppler des troncs supra-aortiques1NB : chez le sujet jeune et/ou suspicion de maladie de systèmeNC– Bilan immunologique :• Ac anti-nucléaires, Ac anti-Sm, facteurs rhumatoïdes, ANCA, Ac antiphospholipides, sérologie TPHA-VDRL, etc.• recherche de complexes immuns circulants, de cryoglobulinémie, etc.• dosage du complément– Bilan d’hémostase complet de thrombophilie : recherche de facteur V Leyden, déficit en protéine C ou S, en AT IIIFŒdème papillaire3Hémorragie en flammèches péripapillaire3Diagnostic : neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) aiguë de l’œil gauche3probablement d’origine artéritique (Horton)NCG– Champ visuel :2• recherche d’un déficit fasciculaire2• altitudinal2• rattaché à la tache aveugle dans tous les cas1– Angiographie rétinienne à la fluorescéine des deux yeux en l’absence de contre-indications :• confirme l’œdème papillaire2• recherche une ischémie choroïdienne associée (en faveur d’un Horton)2HUne maladie de Horton4Examen clinique, à la recherche de :– signes de pseudo-polyarthrite rhizomélique :1• douleurs inflammatoires des ceintures1– signes d’artérite de Horton :1• céphalées temporalesNC• hypersensibilité/hyperesthésie du cuir chevelu (= signes du peigne)1• amaigrissement1• asthénie1• induration et abolition du pouls de l’artère temporale1• claudication de la mâchoire1Examen paraclinique :– Bilan inflammatoire :• VS/CRP1• en urgence1– Biopsie d’artère temporale2Non, aucun examen ne doit retarder la mise en route du traitement4La corticothérapie générale ne négative pas les résultats de la biopsie d’artère temporaleNCTOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  OACR  4  droite  1  probablement d’origine athéromateuse  1  Sur les arguments suivants :    – terrain    • âge  1  • facteurs de risque cardiovasculaires (tabagisme et HTA+âge)  1  – signes fonctionnels    • acuité visuelle effondrée de l’œil droit  1  – examen physique    • mydriase aréflective de l’œil droit  1  • FO : couleur blanche de la rétine (= œdème blanc)  1  • signes cliniques négatifs : milieux clairs  1  B  Rétrécissement diffus du calibre artériel : artères grêles et filiformes et parfois courant granuleux  2  Œdème rétinien ischémique : blanc laiteux  2  Macula rouge cerise  2  Un embole est parfois visible  1  C  Oculomotricité extrinsèque normale  1  Oculomotricité intrinsèque :  1  – abolition du réflexe photomoteur direct de l’œil concerné par l’OACR  2  – réflexe photomoteur consensuel à l’éclairement de l’œil sain conservé  2  D  Angiographie rétinienne à la fluorescéine  2  des deux yeux en l’absence de contre-indications  NC  À visée diagnostique :  2  – une absence ou un retard extrême de perfusion des branches artérielles de l’artère centrale de la rétine (peut prendre un aspect «en arbre mort»)  2  – un allongement du temps de remplissage artérioveineux rétinien  2  À visée étiologique :  2  – visualisation d’un embole  2  – état vasculaire de l’œil controlatéral (sain en faveur d’un mécanisme embolique, pathologique en faveur d’un mécanisme thrombotique)  1  E  En milieu hospitalier  2  En urgence  2  Bilan clinique  1  – Interrogatoire :    • recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, HTA, tabagisme, diabète, hyperlipidémie  1  • recherche d’antécédents cardiovasculaires (AVC, IDM, AOMI)  1  – Examen clinique complet :    • ophtalmologique : recherche d’un embole de cholestérol  NC  • cardiovasculaire : palpation et auscultation du cœur et des trajets vasculaires  1  • dermatologique, neurologique, rhumatologique, etc.  NC  Bilan paraclinique  1  – Angiographie rétinienne à la fluorescéine  NC  – Bilan biologique standard à visée étiologique :  1  • vitesse de sédimentation/CRP en urgence  2  • hémogramme plaquettes  1  • bilan d’hémostase  1  • recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :    exploration d’une anomalie lipidique (cholestérolémie et triglycéridémie)  1  glycémie à jeun  1  – Bilan paraclinique cardiovasculaire :  1  • ECG  1  • radiographie thoracique  1  • Holter ECG des 24 heures  1  • échocardiographie transthoracique (voire transœsophagienne)  1    • échographie-Doppler des troncs supra-aortiques  1  NB : chez le sujet jeune et/ou suspicion de maladie de système  NC  – Bilan immunologique :    • Ac anti-nucléaires, Ac anti-Sm, facteurs rhumatoïdes, ANCA, Ac antiphospholipides, sérologie TPHA-VDRL, etc. • recherche de complexes immuns circulants, de cryoglobulinémie, etc. • dosage du complément    – Bilan d’hémostase complet de thrombophilie : recherche de facteur V Leyden, déficit en protéine C ou S, en AT III    F  Œdème papillaire  3  Hémorragie en flammèches péripapillaire  3  Diagnostic : neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) aiguë de l’œil gauche  3  probablement d’origine artéritique (Horton)  NC  G  – Champ visuel :  2  • recherche d’un déficit fasciculaire  2  • altitudinal  2  • rattaché à la tache aveugle dans tous les cas  1  – Angiographie rétinienne à la fluorescéine des deux yeux en l’absence de contre-indications :    • confirme l’œdème papillaire  2  • recherche une ischémie choroïdienne associée (en faveur d’un Horton)  2  H  Une maladie de Horton  4  Examen clinique, à la recherche de :    – signes de pseudo-polyarthrite rhizomélique :  1  • douleurs inflammatoires des ceintures  1  – signes d’artérite de Horton :  1  • céphalées temporales  NC  • hypersensibilité/hyperesthésie du cuir chevelu (= signes du peigne)  1  • amaigrissement  1  • asthénie  1  • induration et abolition du pouls de l’artère temporale  1  • claudication de la mâchoire  1  Examen paraclinique :    – Bilan inflammatoire :    • VS/CRP  1  • en urgence  1  – Biopsie d’artère temporale  2  Non, aucun examen ne doit retarder la mise en route du traitement  4  La corticothérapie générale ne négative pas les résultats de la biopsie d’artère temporale  NC    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsANévrite optique rétrobulbaire (NORB)4de l’œil droitNCdevant :– la baisse d’acuité visuelle importante1rapidement progressive1unilatérale1– les douleurs rétro-oculaires droites1augmentées lors de la mobilisation du globe oculaire1– un FO normal2– le terrain évocateur de sclérose en plaques (SEP) : femme jeune, épisodes neurologiques anciens régressifs1BÀ l’éclairement de l’œil atteint :2– RPM direct diminué1– RPM consensuel de l’œil sain diminué1– signe de Marcus Gunn1À l’éclairement de l’œil sain :2– RPM direct conservé1– RPM consensuel conservé1CSclérose en plaques2Toxiques :2– alcool1– médicaments (éthambutol)1Maladies inflammatoires (sarcoïdose)1et infectieuses (syphylis, Lyme), plus raresNCDChamp visuel :2– scotome central ou cæcocentral2Vision des couleurs :2– dyschromatopsie d’axe rouge-vert2Potentiels évoqués visuels (PEV) :2– allongement des PEVNC– avec retard d’apparition de l’onde P1002ECorticoïdes IV2en bolus :21g de Solumédrol® par jour2pendant 3 jours2après bilan préthérapeutiqueNCF– IRM cérébrale1en coupe axiale1et en séquences FLAIR :1hypersignaux multiples corticaux, sous-corticaux1et de localisation préférentielle périventriculaire1– IRM médullaire1en coupe sagittale1et en séquence T2 :1hypersignal médullaire1en regard de T1 (ou de C7 à T2)1GUne ponction lombaire2– sécrétion intrathécale d’IgG2– avec bandes oligoclonales2– protéinorachie augmentée en restant inférieur à 1g/l1– cytorachie légèrement augmentée (entre 4 et 20/mm3)1Contre-indications :– hypertension intracrânienne2– troubles de l’hémostase2– infections cutanées en regard2HSclérose en plaques (SEP)2de forme rémittente1Les arguments sont les suivants.Clinique :– terrain1• femme jeune1– dissémination temporelle (deux manifestations ophtalmologiques à plusieurs mois d’intervalle avec probable NORB la première fois)2– dissémination spatiale (NORB et poussée médullaire)2– fréquence (l’étiologie majeure d’une NORB est une SEP)1Paraclinique :– IRM cérébrale et médullaire : multiples hypersignaux avec localisation préférentielle périventriculaire au niveau cérébral1– PL en faveur1IInformation orale et écrite remise à la patiente sur sa pathologie, les traitements, les différentes échelles de qualité de vie et de cotation du handicap (EDSS, SEP-59, etc.)2Psychothérapie de soutien2Demande de prise en charge à 100% pour ALD2Donner les coordonnées d’association de malades2Kinésithérapie, ergothérapie, arrêt de travail, adaptation du poste de travailNCJNORB2Atteintes oculomotrices :2– atteinte du VI1– ophtalmologie internucléaire (atteinte de la bandelette longitudinale postérieure qui relie le noyau du VI au III controlatéral)1Périphlébites rétiniennes2TOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Névrite optique rétrobulbaire (NORB)  4  de l’œil droit  NC  devant :    – la baisse d’acuité visuelle importante  1  rapidement progressive  1  unilatérale  1  – les douleurs rétro-oculaires droites  1  augmentées lors de la mobilisation du globe oculaire  1  – un FO normal  2  – le terrain évocateur de sclérose en plaques (SEP) : femme jeune, épisodes neurologiques anciens régressifs  1  B  À l’éclairement de l’œil atteint :  2  – RPM direct diminué  1  – RPM consensuel de l’œil sain diminué  1  – signe de Marcus Gunn  1  À l’éclairement de l’œil sain :  2  – RPM direct conservé  1  – RPM consensuel conservé  1  C  Sclérose en plaques  2  Toxiques :  2  – alcool  1  – médicaments (éthambutol)  1  Maladies inflammatoires (sarcoïdose)  1  et infectieuses (syphylis, Lyme), plus rares  NC  D  Champ visuel :  2  – scotome central ou cæcocentral  2  Vision des couleurs :  2  – dyschromatopsie d’axe rouge-vert  2  Potentiels évoqués visuels (PEV) :  2  – allongement des PEV  NC  – avec retard d’apparition de l’onde P100  2  E  Corticoïdes IV  2  en bolus :  2  1g de Solumédrol® par jour  2  pendant 3 jours  2  après bilan préthérapeutique  NC  F  – IRM cérébrale  1  en coupe axiale  1  et en séquences FLAIR :  1  hypersignaux multiples corticaux, sous-corticaux  1    et de localisation préférentielle périventriculaire  1  – IRM médullaire  1  en coupe sagittale  1  et en séquence T2 :  1  hypersignal médullaire  1  en regard de T1 (ou de C7 à T2)  1  G  Une ponction lombaire  2  – sécrétion intrathécale d’IgG  2  – avec bandes oligoclonales  2  – protéinorachie augmentée en restant inférieur à 1g/l  1  – cytorachie légèrement augmentée (entre 4 et 20/mm3)  1  Contre-indications :    – hypertension intracrânienne  2  – troubles de l’hémostase  2  – infections cutanées en regard  2  H  Sclérose en plaques (SEP)  2  de forme rémittente  1  Les arguments sont les suivants.    Clinique :    – terrain  1  • femme jeune  1  – dissémination temporelle (deux manifestations ophtalmologiques à plusieurs mois d’intervalle avec probable NORB la première fois)  2  – dissémination spatiale (NORB et poussée médullaire)  2  – fréquence (l’étiologie majeure d’une NORB est une SEP)  1  Paraclinique :    – IRM cérébrale et médullaire : multiples hypersignaux avec localisation préférentielle périventriculaire au niveau cérébral  1  – PL en faveur  1  I  Information orale et écrite remise à la patiente sur sa pathologie, les traitements, les différentes échelles de qualité de vie et de cotation du handicap (EDSS, SEP-59, etc.)  2  Psychothérapie de soutien  2  Demande de prise en charge à 100% pour ALD  2  Donner les coordonnées d’association de malades  2  Kinésithérapie, ergothérapie, arrêt de travail, adaptation du poste de travail  NC  J  NORB  2  Atteintes oculomotrices :  2  – atteinte du VI  1  – ophtalmologie internucléaire (atteinte de la bandelette longitudinale postérieure qui relie le noyau du VI au III controlatéral)  1  Périphlébites rétiniennes  2    TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsAAbcès de cornée (ou kératite aiguë profonde infectieuse)4à hypopion2de l’œil droit probablement d’origine bactérienne1secondaire à un mésusage du port de lentilles de contact1Les arguments sont :– terrain :• porteur de lentilles négligent1• absence de lunettes de secours1– anamnèse :• douleur depuis 3 jours1• poursuite du port de lentilles malgré la gêne1• consultation ophtalmologique tardive1– signes fonctionnels :• douleur oculaire1• photophobie1• larmoiement1– examen clinique :• conjonctive : hyperhémie conjonctivale, cercle périkératique (1 point pour un des deux)1• cornée : important infiltrat blanc stromal1central à bords nets fluo+(abcès de cornée)1• chambre antérieure : niveau liquidien blanc objectivant l’hypopion1B– Hospitalisation1en urgence1en ophtalmologie1pronostic visuel en jeu1– Recueil de la boîte d’entretien des lentilles1prélèvement local (cornéen)1à visée bactériologique, parasitologique, mycologique et virologique pour examen direct, mise en culture et antibiogramme (4 si la phrase est complète)4– Réalisation d’une échographie oculaire en mode B2de l’œil droit à la recherche d’une hyalite1dans le cadre d’une endophtalmie1– Antibiothérapie locale1multiple1initialement probabiliste1secondairement adaptée à l’antibiogramme par collyres fortifiés, ± générale±injections intravitréennes1– prévention pour le deuxième œil : achat de lunettes de correction adaptées, hygiène et port de lentille de contact à reconsidérer en fonction des séquelles (contre-indication relative des lentilles de contact chez le monophtalme)1– Traitement antalgique1lubrifiants locaux1– Traitement chirurgical – si mauvaise évolution locale : greffe de membrane amniotique, greffe de cornée à chaud1– Surveillance efficacité et tolérance du traitement1CUne greffe de cornée de l’œil droit4Les complications de la greffe de cornée sont :– retard d’épithélialisation du greffon1– défaillance précoce de l’endothélium du greffon1– rejet immunitaire1– récidive de la maladie causale1– hypertonie oculaire1– astigmatisme cornéen important1DDiplopie binoculaire3secondaire à une paralysie complète2du III2droit1intrinsèque1et extrinsèque1E– Cornéenne2par diffraction des rayons lumineux :1• taie cornéenne1• séquelle d’une kératite ou d’un traumatisme, kératocône1• astigmatisme important1– Irienne :2iridodialyse traumatique1– Cristallinienne :2cataracte nucléaire1FPrésence d’un anévrisme intracrânien4dans la portion supraclinoïdienne (artère communicante postérieure surtout)2Attitude immédiate :– Mise en condition2avec VVP1scope cardiotensionnel1pronostic vital potentiellement engagé1à jeun1– Recherche d’un anévrisme intracrânien en urgence :1• faire un examen de neuro-imagerie en urgence : TDM cérébrale avec injection de produit de contraste3ou ARM cérébrale3• et/ou faire une ponction lombaire en l’absence de contre-indications à la recherche d’une hémorragie méningée : pression d’ouverture du LCR augmentée, les différents tubes sont uniformément rouges ou rosés, présence de pigments sanguins3– Traitement symptomatique : antalgique, antihypertenseur si besoin, antiémétiques, etc.2Surveillance1N.B. : la TDM cérébrale sans injection n’élimine pas la présence d’un anévrisme intracrânienTOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  Abcès de cornée (ou kératite aiguë profonde infectieuse)  4  à hypopion  2  de l’œil droit probablement d’origine bactérienne  1  secondaire à un mésusage du port de lentilles de contact  1  Les arguments sont :    – terrain :    • porteur de lentilles négligent  1  • absence de lunettes de secours  1  – anamnèse :    • douleur depuis 3 jours  1  • poursuite du port de lentilles malgré la gêne  1  • consultation ophtalmologique tardive  1  – signes fonctionnels :    • douleur oculaire  1  • photophobie  1  • larmoiement  1  – examen clinique :    • conjonctive : hyperhémie conjonctivale, cercle périkératique (1 point pour un des deux)  1  • cornée : important infiltrat blanc stromal  1  central à bords nets fluo+(abcès de cornée)  1  • chambre antérieure : niveau liquidien blanc objectivant l’hypopion  1  B  – Hospitalisation  1  en urgence  1  en ophtalmologie  1  pronostic visuel en jeu  1  – Recueil de la boîte d’entretien des lentilles  1  prélèvement local (cornéen)  1  à visée bactériologique, parasitologique, mycologique et virologique pour examen direct, mise en culture et antibiogramme (4 si la phrase est complète)  4  – Réalisation d’une échographie oculaire en mode B  2  de l’œil droit à la recherche d’une hyalite  1  dans le cadre d’une endophtalmie  1  – Antibiothérapie locale  1  multiple  1  initialement probabiliste  1  secondairement adaptée à l’antibiogramme par collyres fortifiés, ± générale±injections intravitréennes  1  – prévention pour le deuxième œil : achat de lunettes de correction adaptées, hygiène et port de lentille de contact à reconsidérer en fonction des séquelles (contre-indication relative des lentilles de contact chez le monophtalme)  1  – Traitement antalgique  1    lubrifiants locaux  1  – Traitement chirurgical – si mauvaise évolution locale : greffe de membrane amniotique, greffe de cornée à chaud  1  – Surveillance efficacité et tolérance du traitement  1  C  Une greffe de cornée de l’œil droit  4  Les complications de la greffe de cornée sont :    – retard d’épithélialisation du greffon  1  – défaillance précoce de l’endothélium du greffon  1  – rejet immunitaire  1  – récidive de la maladie causale  1  – hypertonie oculaire  1  – astigmatisme cornéen important  1  D  Diplopie binoculaire  3  secondaire à une paralysie complète  2  du III  2  droit  1  intrinsèque  1  et extrinsèque  1  E  – Cornéenne  2  par diffraction des rayons lumineux :  1  • taie cornéenne  1  • séquelle d’une kératite ou d’un traumatisme, kératocône  1  • astigmatisme important  1  – Irienne :  2  iridodialyse traumatique  1  – Cristallinienne :  2  cataracte nucléaire  1  F  Présence d’un anévrisme intracrânien  4  dans la portion supraclinoïdienne (artère communicante postérieure surtout)  2  Attitude immédiate :    – Mise en condition  2  avec VVP  1  scope cardiotensionnel  1  pronostic vital potentiellement engagé  1  à jeun  1  – Recherche d’un anévrisme intracrânien en urgence :  1  • faire un examen de neuro-imagerie en urgence : TDM cérébrale avec injection de produit de contraste  3  ou ARM cérébrale  3  • et/ou faire une ponction lombaire en l’absence de contre-indications à la recherche d’une hémorragie méningée : pression d’ouverture du LCR augmentée, les différents tubes sont uniformément rouges ou rosés, présence de pigments sanguins  3  – Traitement symptomatique : antalgique, antihypertenseur si besoin, antiémétiques, etc.  2  Surveillance  1  N.B. : la TDM cérébrale sans injection n’élimine pas la présence d’un anévrisme intracrânien      TOTAL  100

QuestionsRéponsesPointsA– Uvéite antérieure aiguë2granulomateuse2de l’œil droit devant :1• rougeur conjonctivale avec cercle périkératique1• baisse d’acuité visuelle modérée1• effet Tyndall ++1• précipités rétrocornéens en graisse de mouton1• synéchies iridocristalliniennes1• hypotension oculaire relative1– Corticoïdes locaux2et mydriatiques2BSarcoïdose2intra- et extrathoracique avec atteinte pulmonaire de type III1et atteinte oculaire1Bilan clinique :– recherche d’une atteinte cutanée :1• les sarcoïdes1• érythème noueux1– palpation des aires ganglionnaires à la recherche d’adénopathies1– examen neurologique1à la recherche d’une atteinte des paires crâniennes, d’une neuropathie périphérique, d’une méningiteNC– examen cardiologique :1• malaise, syncope, tachycardie (1 point pour un des trois)1• ECG1• à la recherche de troubles du rythme ou de la conduction (1 point pour un des deux)1– bilan clinique rénal :1recherche d’antécédents de colique néphrétique, pyélonéphriteNC– palpation hépatique et splénique : hépatosplénomégalie1– bilan ORL :1• parotidite, atteinte nasale et laryngée1– autres atteintes musculaires (nodules profonds) et ostéoarticulaires : arthralgies inflammatoiresNCBilan paraclinique :– bilan biologique :• NFS-PQ : recherche d’une lymphopénie modérée1• VS, CRP, bilan d’hémostase1• bilan hépatiqueNC• calcémie et calciurie :1hypercalciurie1hypercalcémie plus rare1• protéinurie des 24 heuresNC• électrophorèse des protéines plasmatiques :1hypergammaglobulinémie polyclonale1• IDR à la tuberculine :NCanergie tuberculinique1• enzyme de conversion et lysosyme augmentésNCBilan radiologique :– TDM thoracique haute résolution :1• précise les lésions parenchymateuses1• et recherche des adénopathies médiastinales infraradiographiques1– échographie ou TDM abdominale en cas d’atteinte hépatiqueNC– échocardiographie-Doppler transthoracique en cas d’anomalies à l’ECG1Bilan histologique :– biopsie d’une atteinte cutanée, d’une adénopathie :2recherche d’un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse centrale1– fibroscopie bronchique si absence d’atteinte périphérique : biopsie bronchique/transbronchique à la recherche du granulome1lavage bronchoalvéolaire1à la recherche d’une élévation CD4/CD81Exploration fonctionnelle :– Exploration fonctionnelle respiratoire :1• recherche d’une diminution précoce du transfert du CO1• syndrome restrictif modéré1• trouble ventilatoire obstructif distal1CCataracte2bilatérale1Les étiologies possibles sont :– cataracte d’origine sénile (ou liée à l’âge)2– cataracte cortico-induite2– cataracte secondaire à l’inflammation oculaire2Le traitement est chirurgical1– après kératométrie et biométrieNC– réalisation d’une extraction du cristallin1de l’œil droit puis plus tard de l’œil gauche par phacoémulsification1avec mise en place d’un implant cristallinien en chambre postérieure1– corticothérapie locale et générale en postopératoire afin d’éviter une récidive d’uvéiteNC– correction optique pour compenser la perte de l’accommodation : verres correcteurs (lunettesn, lentilles (1 point pour un des termes soulignés)1– surveillance (1) ophtalmologique régulière1DEndophtalmie2Cataracte secondaire2Décollement de rétine2Œdème de cornée2Œdème maculaire (ou syndrome d’Irvine Gass)2Récidive d’uvéite dans le cas de Mme R.2ESyndrome d’Heerfordt devant :2– uvéite bilatérale1– parotidite bilatérale1– paralysie faciale périphérique1– syndrome fébrile1– patiente atteinte de sarcoïdose1FAtteinte postérieure de l’œil2Atteinte myocardique2Hypercalcémie2Atteinte du système nerveux central2Sarcoïdose avec altération importante de l’état général2Atteinte rénale2TOTAL100

Questions  Réponses  Points  A  – Uvéite antérieure aiguë  2  granulomateuse  2  de l’œil droit devant :  1  • rougeur conjonctivale avec cercle périkératique  1  • baisse d’acuité visuelle modérée  1  • effet Tyndall ++  1  • précipités rétrocornéens en graisse de mouton  1  • synéchies iridocristalliniennes  1  • hypotension oculaire relative  1  – Corticoïdes locaux  2  et mydriatiques  2  B  Sarcoïdose  2  intra- et extrathoracique avec atteinte pulmonaire de type III  1  et atteinte oculaire  1  Bilan clinique :    – recherche d’une atteinte cutanée :  1  • les sarcoïdes  1  • érythème noueux  1  – palpation des aires ganglionnaires à la recherche d’adénopathies  1  – examen neurologique  1  à la recherche d’une atteinte des paires crâniennes, d’une neuropathie périphérique, d’une méningite  NC  – examen cardiologique :  1  • malaise, syncope, tachycardie (1 point pour un des trois)  1  • ECG  1  • à la recherche de troubles du rythme ou de la conduction (1 point pour un des deux)  1  – bilan clinique rénal :  1  recherche d’antécédents de colique néphrétique, pyélonéphrite  NC  – palpation hépatique et splénique : hépatosplénomégalie  1  – bilan ORL :  1  • parotidite, atteinte nasale et laryngée  1  – autres atteintes musculaires (nodules profonds) et ostéoarticulaires : arthralgies inflammatoires  NC  Bilan paraclinique :    – bilan biologique :    • NFS-PQ : recherche d’une lymphopénie modérée  1  • VS, CRP, bilan d’hémostase  1  • bilan hépatique  NC  • calcémie et calciurie :  1  hypercalciurie  1    hypercalcémie plus rare  1  • protéinurie des 24 heures  NC  • électrophorèse des protéines plasmatiques :  1  hypergammaglobulinémie polyclonale  1  • IDR à la tuberculine :  NC  anergie tuberculinique  1  • enzyme de conversion et lysosyme augmentés  NC  Bilan radiologique :    – TDM thoracique haute résolution :  1  • précise les lésions parenchymateuses  1  • et recherche des adénopathies médiastinales infraradiographiques  1  – échographie ou TDM abdominale en cas d’atteinte hépatique  NC  – échocardiographie-Doppler transthoracique en cas d’anomalies à l’ECG  1  Bilan histologique :    – biopsie d’une atteinte cutanée, d’une adénopathie :  2  recherche d’un granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse centrale  1  – fibroscopie bronchique si absence d’atteinte périphérique : biopsie bronchique/transbronchique à la recherche du granulome  1  lavage bronchoalvéolaire  1  à la recherche d’une élévation CD4/CD8  1  Exploration fonctionnelle :    – Exploration fonctionnelle respiratoire :  1  • recherche d’une diminution précoce du transfert du CO  1  • syndrome restrictif modéré  1  • trouble ventilatoire obstructif distal  1  C  Cataracte  2  bilatérale  1  Les étiologies possibles sont :    – cataracte d’origine sénile (ou liée à l’âge)  2  – cataracte cortico-induite  2  – cataracte secondaire à l’inflammation oculaire  2  Le traitement est chirurgical  1  – après kératométrie et biométrie  NC  – réalisation d’une extraction du cristallin  1  de l’œil droit puis plus tard de l’œil gauche par phacoémulsification  1  avec mise en place d’un implant cristallinien en chambre postérieure  1  – corticothérapie locale et générale en postopératoire afin d’éviter une récidive d’uvéite  NC  – correction optique pour compenser la perte de l’accommodation : verres correcteurs (lunettesn, lentilles (1 point pour un des termes soulignés)  1  – surveillance (1) ophtalmologique régulière  1  D  Endophtalmie  2  Cataracte secondaire  2  Décollement de rétine  2  Œdème de cornée  2  Œdème maculaire (ou syndrome d’Irvine Gass)  2  Récidive d’uvéite dans le cas de Mme R.  2  E  Syndrome d’Heerfordt devant :  2  – uvéite bilatérale  1  – parotidite bilatérale  1  – paralysie faciale périphérique  1  – syndrome fébrile  1  – patiente atteinte de sarcoïdose  1  F  Atteinte postérieure de l’œil  2  Atteinte myocardique  2  Hypercalcémie  2  Atteinte du système nerveux central  2  Sarcoïdose avec altération importante de l’état général  2  Atteinte rénale  2    TOTAL  100