Apprécier le risque de rupture associée à différents modes d'accouchement, à la suite d'un début spontané dutravail, après un déclenchement du travail par prostaglandines ou d'autres méthodes, ou bien par césarienne itérative élective, chez des femmes ayant eu leur premier enfant par césarienne, et accouchant d'un second.

Il s'agit d'une étude rétrospective de cohorte, utilisant les données de toutes les primipares ayant accouché par césarienne de nourrissons uniques vivants dans les hôpitaux civils de l'état de Washington, entre 1987 et 1996, puis ayant donné naissance à un deuxième enfant unique durant cette même période, soit 20 095 femmes.

Toutes les variables issues des dossiersde sortie et des certificats de naissancelors des 2 accouchements étaient prisesen compte : démographie, ethnie, étatde santé, âge des parturientes, intervalle entre les 2 accouchements, type de lapremière hystérotomie, financement du second accouchement, niveaux des services hospitaliers, caractéristiques néonatales, poids de naissance, âge de la grossesse, présence ou absence de tabagisme, diabète, hypertension, pré-éclampsie, herpès génital, présentation du siège, placenta praevia. Introduites dans l'analyse du risque relatifde rupture utérine des différents typesde travail du second accouchement, aucune de ces variables ne se révélait confondante.

Selon le type du 2 ^e accouchement, les auteurs relevaient 6 980 césariennes itératives (34,7 %), 1 960 accouchements après déclenchement du travail sans prostaglandine (9,8 %), 366 après déclenchement par prostaglandines (1,8 %) et 10 789 après début spontané de travail (53,7 %).

Le taux global de rupture utérinelors d'un 2 ^e accouchement, après unepremière césarienne était de 4,5 (91 femmes).

Ce taux augmentait selon le mode du 2ème accouchement de 1,6 après césarienne itérative sans travail (11 femmes), à 5,2 après début spontané du travail (56 femmes), à 7,7 après déclenchement du travail sans prostaglandine (15 femmes), à 24,5 après déclenchement du travail par prostaglandines (9 femmes).

Comparé au risque de rupture d'une deuxième césarienne avant le commencement du travail, la rupture utérine était plus probable chez les femmes ayant un début spontané de travail (risque relatif : 3,3 ; IC à 95 % : 1,4 à 6,0) après déclenchement du travail sans prostaglandine (risque relatif : 4,9 ; IC à 95 % : 2,4 à 9,7), et particulièrement après déclenchement par prostaglandines (risque relatif: 15,6; IC à 95 % : 8,1 à 30,0).

Et ce risque de rupture utérine associé au travail, spontané ou déclenché, n'était pas changé par l'exclusion des femmes atteintes de diabète, d'hypertension chronique, de pré-éclampsie, d'herpès génital, ou ayant une présentation du siège, un placenta praevia, ou une incision verticale de leur première césarienne.