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Estimation de la fibrinolyse postopératoire après chirurgie majeure du rachis - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.304 
L. Dreyfuss 1, , P. Gomis 1, A. Hamidi 1, J.-C. Kleiber 2, C. Droulle 3, P. Nguyen 3, J.-M. Malinovsky 1
1 Département d’anesthésie-réanimation 
2 Service de neurochirurgie, CHU hôpital Maison Blanche 
3 Service d’hématologie biologique, CHU hôpital Robert Debré, Reims, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

En postopératoire de chirurgie majeure du rachis il existe un état d’hyperfibrinolyse qui peut aggraver le saignement. Cependant il n’y a à notre connaissance aucune étude qui évalue la durée et l’intensité de la fibrinolyse postopératoire liée à ce type d’intervention. Celle-ci peut être estimée de manière directe par la mesure du temps de lyse des euglobulines (TLE) ou indirecte par le dosage des produits de dégradation de la fibrine, les D-Dimères (DD). L’objectif de l’étude était d’évaluer la durée et l’intensité de la fibrinolyse post-opératoire après deux types d’intervention sur le rachis potentiellement hémorragiques : cure de canal lombaire étroit (CLE) et arthrodèse vertébrale lombaire postérieure (AVP).

Matériel et méthodes

C’était une étude prospective observationnelle descriptive réalisée dans le service de neurochirurgie du CHU de Reims du 1er novembre 2013 au 28 février 2014. Après information écrite et orale tous les patients ont donné leur consentement éclairé. Tout patient devant bénéficier d’une chirurgie pour canal lombaire étroit (groupe CLE) ou d’une arthrodèse vertébrale postérieure lombaire (groupe AVP) était éligible. Les critères de non-inclusion étaient : une prise d’antiagrégants plaquettaires datant de moins de 5jours, une prise d’anticoagulants au long cours, un antécédent thromboembolique ou une infection. Le bilan d’hémostase était fait au cours des bilans systématiques préopératoires et postopératoires (numération formule sanguine, taux de prothrombine, temps de céphaline activé, fibrinogène) réalisés la veille de l’intervention (J–1), en fin d’intervention à la fermeture de la peau (H0), à 6heures (H6), 18heures (H18) et 24heures (H24) postopératoires. La fibrinolyse a été estimée par la mesure du TLE par précipitation par l’acide acétique à 1 % (normale>3heures) et le dosage des DD (technique ELFA, VIDAS®, BioMérieux) (normale<0,5mg/L) à chacun de ces temps. L’analyse statistique des TLE a consisté en un test du Chi2 et celle des DD par un test de Mann–Whitney.

Résultats

Trente patients ont été inclus (15 par groupe). Les caractéristiques préopératoires des groupes étaient comparables hormis l’âge qui était plus élevé dans le groupe CLE. Les pertes sanguines peropératoires étaient supérieures dans le groupe AVP : 919±463 versus 267±164mL (p<0,001). Un seul TLE était inférieur à 3heures (1 heure et 20minutes, p=NS). Il était mesuré chez un patient du groupe CLE à H6. Les DD étaient significativement plus élevés à H0 dans le groupe AVP que dans le groupe CLE (1,67±0,6mg/L versus 0,73±0,33mg/L ; p<0,001) et présentaient un pic à H6 dans les 2 groupes (p=0,08) (Fig. 1).

Discussion La fibrinolyse postopératoire semble rester un phénomène localisé sans extension systémique (élévation des DD avec un TLE restant supérieur à 3heures). Elle est plus précoce au décours d’une AVP que d’une chirurgie de canal lombaire étroit.

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