La de-escalade antibiotique (DA) est recommandée dans le cadre du bon usage de l’antibiothérapie (AB). Cette DA n’est pas toujours réalisable. L’objectif et d’analyser dans une population de malades de réanimation pris en charge pour une péritonite postopératoire (PPO) les facteurs limitant la DA.

Entre 1999 et 2011, tous les pts admis en réanimation pour PPO ont été inclus prospectivement dans une base de donnée et analysés. Les données suivantes ont été recueillies : démographie, maladies de fond, scores de gravité IGS II et SOFA au moment du diagnostic, conditions de la chirurgie initiale et de la reprise, microbiologie (identification et sensibilité des germes isolés, présence de bactéries multi-résistantes [BMR]). Les modifications de l’AB probabiliste ont été segmentées en deux catégories : DA, absence de DA (non-DA) en cas de traitement stable ou élargi. Les facteurs associés à une non-DA ont été analysés en analyse univariée puis par régression logistique. Les résultats sont présentés en moyennes±ET et proportions. Les comparaisons statistiques ont été faites par test-t de Student et Chi². Une valeur de p<0,05 a été retenue comme seuil.

Au total, 206 pts, 117 (57 %) hommes, 61±17ans, 62 (30 %) avec une maladie de fond fatale à un an ont été pris en charge ; 120 (58 %) pts recevaient une AB au moment du diagnostic. À la reprise, l’IGS II était de 45±14 et le SOFA 7±3 ; 173 (84 %) pts avaient une infection polymicrobienne et 72 (35 %) pts étaient porteurs de BMR (43 bacilles à Gram négatif et 54 cocci à Gram positif). Quarante-cinq (22 %) pts ont reçu une AB probabiliste par monothérapie, 74 (36 %) bithérapie, 87 (42 %) trithérapie ou plus. Les principaux agents utilisés ont été la pipéracilline/tazobactam (n=127, 62 %), les aminosides (n=92, 44 %), la vancomycine (n=80, 39 %), les antifongiques (n=69, 33 %) et l’imipenem (n=50, 24 %). L’AB probabiliste était adaptée chez 137 (66 %) pts. Les modifications de l’AB probabiliste ont été effectuées chez 178 (86 %) pts avec une DA chez 117 (77 %) pts, et une non-DA (traitement stable ou élargi) chez 89 (43 %) pts. Les principales modifications ont été un arrêt de la pipéracilline/tazobactam (n=78, 38 %), de l’imipenem (n=31, 15 %), des aminosides (n=75, 36 %), de la vancomycine (n=52, 25 %) et des antifongiques (n=26, 13 %). L’analyse univariée des facteurs associés à une non-DA est présentée dans le Tableau 1. En analyse multivariée, les facteurs associées à une non-DA sont la présence de BMR (OR : 3,959 [1,759–9,215], p=0,001), la présence de bacilles à Gram négatif non fermentants (3,239 [1,171–9,46], p=0,0261) et une AB probabiliste par monothérapie (2,127 [1,266–8,012], p=0,014) tandis que les facteurs défavorables à une non-DA (donc associés à une DA) étaient une AB probabiliste par vancomycine (0,355 [0,148–0,815], p=0,0165) et une AB probabiliste adaptée (0,127 [0,056–0,276], p<0,0001).

Tout comme dans les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique [1Rello J., et al. Crit Care Med 2004 ;  32 : 2183-2190

Cliquez ici pour aller à la section Références], les facteurs limitant la DA sont essentiellement liés à des germes difficiles à traiter comme les BMR et les bacilles à Gram négatif non fermentants. L’AB probabiliste par vancomycine peut être très souvent arrêtée.