L’ostéoradionécrose mandibulaire est une complication de la radiothérapie : défect muqueux et lyse osseuse. La fracture mandibulaire en est une évolution très sévère qui requiert une chirurgie de rattrapage (hémi-mandibulectomie-reconstruction par lambeau libre ostéocutané). Durant la dernière décennie, l’ostéoradionécrose mandibulaire réfractaire a bénéficié d’un traitement médical, à partir de son concept physiopathologique : atteintes directe par ostéolyse ostéoclastique (macrophage) et ostéocytique amplifiée par infection chronique et ostéoporose (ostéoblaste), et indirecte par fibrose radio-induite et microcirculation défectueuse. Existe-t-il une place pour une approche conservatrice de la fracture sur ostéoradionécrose mandibulaire ?

Vingt-neuf patients, irradiés pour un cancer ORL 7ans auparavant, étaient atteints d’une ostéoradionécrose mandibulaire extériorisée sans cicatrisation depuis 2 à 3ans. Après échec de l’antibiothérapie, chirurgie locale et oxygénothérapie hyperbare, l’os exposé moyen était de 20±9mm. Les ostéoradionécroses mandibulaires réfractaires (confiées par les chirurgiens) avec fracture mandibulaire déplacée, engrainée, ou avec désunion depuis un an, étaient associées à un sepsis permanent avec ou sans cellulite faciale, fistule orocutanée, trismus, neuropathie dentaire inférieure. Un traitement « désinfiltrant » de quatre semaines (par amoxicilline, clavulanate, ciprofloxacine, prednisone et fluconazole), a précédé dans tous les cas, l’association « Pentoclo » (pentoxifylline 800mg, tocophérol 1000mg et clodronate 1600mg), et l’antibiothérapie chronique (clindamycine) en cas de purulence. Pour éviter un effet rebond et créer un cal, un traitement d’entretien « Trico » (clodronate et colchicine) a été institué jusqu’à consolidation.

La tolérance a été bonne. Une réponse complète (recouvrement muqueux) de l’ostéoradionécrose mandibulaire a été obtenue en médiane en 15±7 mois. Tous les patients ont éliminé un ou des séquestres osseux volumineux, avec une amélioration progressive : l’antibiotique a été stoppé en 7±4 mois, ainsi que les antalgiques, avec fermeture de fistule. Le traitement « Trico » a permis d’achever la consolidation osseuse : résolution du trait de fracture en 18 à 42 mois, avec une consolidation progressive radiologique différée.

Une ostéoradionécrose mandibulaire mandibulaire avec fracture peut bénéficier d’un traitement conservateur « Pentoclo », suivi d’un entretien « Trico », avec un résultat progressif et pérenne. La chirurgie pourrait alors être réservée aux échecs du traitement médical.