Un concentré de globules rouges (CGR) O neg. a été transfusé malgré une quarantaine physique suite à une information post-don (IPD) de l’établissement français du sang (EFS). La déclaration de cet IG par le correspondant d’hémovigilance et responsable d’un dépôt de délivrance (DD) et son analyse ont permis d’identifier un risque potentiel majeur : le non-blocage informatique d’un produit sanguin labile (PSL) en quarantaine permettant sa délivrance sans alerte. La réglementation a prévu l’identification d’une zone de quarantaine physique ainsi que l’informatisation des DD et DR. Pour ce DD, les mesures prises ont été la mise en place d’un nouveau paramétrage informatique permettant le blocage d’un PSL sans délai suite à la déclaration d’une IPD ainsi que la révision de la procédure de quarantaine. Au niveau régional, la cellule régionale d’hémovigilance (CRH) a alerté les directeurs d’établissement (ES), les correspondants d’hémovigilance des 37 dépôts concernés, a rappelé ces 2 points de la réglementation et a demandé qu’une fonctionnalité de blocage informatique puisse être mise en œuvre. Un état des lieux a été réalisé, avec suivi des mesures. Tous les dépôts disposent d’une zone de quarantaine physique identifiée. Vingt-sept d’entre eux ont déclaré utiliser en temps réel la quarantaine informatique. Pour 8 autres (2 DD, 1 DR, 5 DUVR) leurs responsables ont fait procéder à la mise à niveau de leur logiciel, ainsi qu’à l’actualisation de leur procédure pour prévenir ce risque. Enfin les 2 derniers (1DR sous Access, 1 DUVR sous Excel), ont entrepris les démarches pour acquérir un logiciel spécifique de dépôt. Les actions correctives mises en place, et le suivi en CSTH, tendent à renforcer la maîtrise et la sécurisation de la délivrance par les dépôts en établissements de santé en prévenant un risque potentiel identifié.