Le Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière intègre depuis 2011 deux indicateurs d’hémovigilance et sécurité transfusionnelle dans sa politique de qualité et sécurité des soins. L’objectif est de présenter le bilan comparatif de ces indicateurs entre 2012 et 2013.

Un groupe de travail constitué de l’unité d’hémovigilance, du réseau des référents qualité du GH et du site EFS Pitié-Salpêtrière a choisi comme indicateurs : 1. la traçabilité spontanée (sans relance) des PSL, qui reflète une pratique transfusionnelle de qualité (objectif≥95 %) ; 2. les non conformités majeures des prélèvements immuno-hématologiques (IH) liées à un défaut d’identification du tube et/ou de la prescription d’examen (objectif=0 erreur). L’EFS identifie les bordereaux de traçabilité des PSL non retournés ou non-conformes et détecte les non-conformités des prélèvements IH lors de l’étape pré analytique ou analytique. Les données sont transmises à l’unité d’hémovigilance qui après analyse, les adresse aux services concernés pour investigation puis assure une rétro-information mensuelle par l’intermédiaire des référents qualité des pôles.

En 2013, la traçabilité spontanée est restée stable autour de 94 %. Le nombre de non conformités majeures représentait près de 20 % du total des non conformités des prélèvements IH (13 % en 2012). Le nombre d’erreurs de patient prélevé est passé de 7 à 10. Le détail des résultats sera présenté.

Le taux de traçabilité spontanée s’est maintenu dans un contexte d’augmentation de 6 % du nombre de PSL transfusés. Le nombre d’erreurs de patient prélevé, qui représente un risque majeur pour la sécurité transfusionnelle, exige une vigilance renforcée. Les services de soins concernés sont encouragés par l’unité d’hémovigilance via les référents qualité des pôles à mener des analyses de causes racines et à contribuer ainsi à l’amélioration continue des pratiques et de la sécurité transfusionnelle.