Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous réserve de faisabilité technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette vidéo était de rapporter un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur de plus de 7cm pour illustrer les difficultés rencontrées.

Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5mm et 10mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25mm (SCANLAN). Les imageries préopératoires ont été analysées à l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.

Le patient, âgé de 66ans, présentait une tumeur polaire supérieure gauche de 8,5cm et de complexité élevée (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a été complètement mobilisé. Une dissection du pédicule vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches artérielles de 2^e et 3^e ordre repérées sur les reconstructions TDM-3D préopératoires. L’exérèse tumorale a été réalisée sous clampage sélectif de 2 de ces branches artérielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitié inférieure du rein. La durée d’ischémie segmentaire était de 32minutes, et la durée opératoire totale de 365minutes. Les pertes sanguines peropératoires étaient de 300mL. La période postopératoire a été marquée par un fébricule en relation avec un hématome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien.

L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7cm. Néanmoins, une évaluation de la faisabilité technique de l’intervention par l’étude minutieuse de l’imagerie préopératoire est requise et des durées opératoire et de clampage allongées sont prévisibles. Un clampage sélectif devrait être planifié pour contrebalancer cette dernière.