La maladie de Still est une maladie auto-inflammatoire de prise en charge parfois difficile. Nous rapportons le cas d’une patiente qui a nécessité plusieurs adaptations thérapeutiques, en raison de la résistance de sa maladie à certains traitements et aux effets indésirables d’autres molécules pourtant efficaces.

Une femme de 61ans était admise en mars 2013 pour un tableau d’arthralgies migratrices fébriles associées à une éruption urticarienne. Le bilan réalisé retrouvait une lymphopénie T CD4+isolée sans argument en faveur d’une infection virale (sérologies négatives) ou d’un lymphome (absence de clone circulant). La ferritine était normale. Le bilan immunologique (facteurs antinucléaires, facteurs rhumatoïdes, ANCA) était négatif. Devant ce tableau spécifique mais invalidant, l’hydroxychloroquine était débutée à visée immuno-modulatrice. En mai 2013, la patiente était de nouveau hospitalisée pour une poussée identique évoluant depuis 3semaines, très invalidante, nécessitant l’introduction de morphiniques. De nouveau, les explorations éliminaient une origine infectieuse ; la recherche de maladie de Whipple était négative. L’introduction d’une corticothérapie à 1mg/kg par jour ne s’accompagnait d’aucune amélioration. Le tableau se complétait alors d’une anémie inflammatoire avec une hyperferritinémie à 10 fois la normale. Le PET-Scan et la biopsie ostéo-médullaire était normaux. L’échographie cardiaque était normale. Les hémocultures demeuraient négatives. La ferritine glycosylée était abaissée à 20 %. Malgré l’absence d’hyperneutrophilie associée, le diagnostic de maladie de Still de l’adulte était retenu et des AINS associés à la corticothérapie. Après plusieurs jours de ce traitement et devant l’absence d’efficacité, un traitement par anti-IL-1, l’anakinra, était débuté. L’amélioration spectaculaire dès la première injection renforçait le diagnostic et permettait le sevrage en morphiniques. Cependant, après 1mois de traitement, la patiente développait des lésions nodulaires inflammatoires aux points d’injection de l’anakinra. Le traitement était initialement poursuivi et les nodules cutanés traités par antihistaminiques et dermocorticoïdes. En août 2013, les lésions cutanées devenaient invalidantes pour la patiente. Un relais par un autre anti-IL-1, le canakinumab, était décidé avec une injection toutes les 8semaines. L’efficacité était effective après la première injection. Malheureusement, une nouvelle poussée cutanée et articulaire, associée à une péricardite, survenait après la deuxième injection. Les corticoïdes à faible dose et la colchicine permettait une amélioration partielle et le canakinumab était poursuivi. En mars 2014, la patiente présentait une nouvelle poussée intense. Une PCR grippe A était retrouvée positive. Le traitement par oseltamivir ne permettait cependant pas d’améliorer les symptômes, faisant poser le diagnostic de poussée de Still. Devant l’échec de traitement par canakinumab, l’anakinra était repris et permettait une régression immédiate des symptômes mais provoquait de nouveau une réaction locale intense. Devant l’impossibilité de poursuivre ce traitement, le tocilizumab, anti-IL-6, était alors introduit. Progressivement, une amélioration globale survenait.

La maladie de Still appartient au groupe des maladies auto-inflammatoires. L’IL-1β et la cascade d’autres interleukines pro-inflammatoires, dont l’IL-6, jouent un rôle central dans la physiopathologie de ces maladies. Depuis quelques années, plusieurs séries de cas ont montré l’efficacité des biothérapies ciblées contre l’IL-1 et 6 dans la maladie de Still. Pour notre patiente, 2 thérapeutiques ciblant pourtant toutes deux l’IL-1 n’ont pas présenté la même efficacité. Tandis que l’analogue du récepteur à l’IL-1 fonctionnait de manière immédiate au prix d’une réaction cutanée intense, l’anticorps monoclonal ciblant l’IL-1 était inefficace. L’anti-IL-6 a eu une efficacité différée. Les lésions nodulaires aux points d’injection de l’anakinra ont déjà été rapportées mais sont rarement une contre-indication à la poursuite du traitement. Pour notre patiente, les lésions résistaient au traitement symptomatique et seul l’arrêt de l’anakinra a permis leur régression.

Les thérapies ciblées anti-IL-1 représentent une excellente option pour les maladies de Still d’emblée résistantes au traitement anti-inflammatoire classique. Notre cas illustre l’hétérogénéité d’efficacité des biothérapies anti-interleukines selon leur mode d’action et les effets indésirables pouvant compliquer leur utilisation malgré leur efficacité.