Mots clés : Reflux gastro-oesophagien -- Chirurgie , Indications and contraindications of surgical treatment of gastro-esophageal reflux , Contents , H OW TO DEFINE MEDICAL TREATMENT FAILURE ?A RE THE RISKS OF LONG-TERM MEDICAL TREATMENT AN INDICATION FOR SURGICALTREATMENT OF GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX (GORD) ?A RE SURGICAL INDICATIONS INFLUENCED BY THE RESULTS OF DIAGNOSTICPROCEDURES ?I S AGE IMPORTANT FOR SURGICAL INDICATION ?I S SURGICAL TREATMENT BETTER THAN LONG-TERM MEDICAL TREATMENT ?D OES LAPAROSCOPY MODIFY SURGICAL INDICATIONS in GORD ?W HAT ARE THE INDICATIONS OF CONVENTIONAL SURGERY ?W Hich SURGICAL INDICATIONS IN GORD WITH ATYPICALSYMPTOMS ?W Hich SURGICAL INDICATIONS IN COMPLICATED GORD ?D O MEDICO-ECONOMIC PARAMETERS INFLUENCE SURGICAL INDICATIONS ?Gastro-esophageal reflux -- Surgery , Le malade occupe une place prépondérante dans les décisionsthérapeutiques vis-à-vis du reflux gastro-oesophagien (RGO) , Les indications etcontre-indications du traitement chirurgical doivent pouvoir s'exprimer en informations« claires, loyales, et compréhensibles », aptes à lui fournir les argumentsde sa décision , Le RGO est un syndrome fonctionnel et aucune investigation objectiven'est suffisamment sensible et spécifique pour exclure le diagnostic , L'appréciation dela sévérité des symptômes et de leur retentissement sur la qualité de vie,l'attention accordée à des facteurs hygiéno-diététiques éventuellement délétères,l'observance d'un traitement médical efficace mais pérenne, la mise en balance desrisques et bénéfices thérapeutiques, ne peuvent être que de la responsabilité dumalade , Face à cette subjectivité, la recherche médicale a tentéd'apporter une réponse objective, mécaniste, qui s'exprime dans une mosaïque defacteurs pathogéniques : sphincter inférieur de l'oesophage (pression et longueurdu sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) à l'état basal, relaxationsinappropriées), clairance oesophagienne (péristaltisme de l'oesophage, sécrétionsalivaire), muqueuse oesophagienne (sensibilité et résistance au matériel de reflux),facteurs gastriques (hernie hiatale, sécrétion et évacuation gastriques,adaptation-relaxation gastrique, reflux duodéno-gastrique) , Le rôle aggravant desfacteurs diététiques, médicamenteux ou posturaux s'exprime par l'intermédiaire desmodifications du gradient de pression abdomino-thoracique , En pratique, le caractèremultifactoriel de l'affection limite l'interprétation des résultats à l'échelonindividuel , Le degré d'anormalité varie parallèlement à l'intensité du reflux et deses conséquences sur la muqueuse oesophagienne (1) sans qu'il soit possible de distinguercause et conséquence , Aucune anomalie mesurée de l'un quelconque de ces facteurs n'a devaleur diagnostique de la maladie de RGO , Une approche de la maladie qui ne reposerait quesur l'interprétation du rôle pathogénique éventuel de ces facteurs, a fortiori pourune décision thérapeutique chirurgicale, aurait probablement autant de risques d'êtreerronée que l'attitude nihiliste qui les rejetterait en bloc , La maladie de RGO se définit comme la réponse symptomatiquede la muqueuse oesophagienne à une exposition qualitativement ou quantitativementanormale au contenu gastrique , Le rôle joué par l'acide dans les conséquences du refluxest attesté par l'efficacité symptomatique du traitement médical inhibiteur de cettesécrétion , L'efficacité du traitement médical du RGO a évolué parallèlement àcelle de la puissance inhibitrice des drogues utilisées , Tout nouveau malade ayant unemaladie de RGO fait l'objet d'un traitement médical en première intention ; sousréserve de l'observance d'un traitement adapté en posologie et durée, tout malade doitavoir une rémission des symptômes et des conséquences du RGO , La réapparition dessymptômes à plus ou moins brève échéance à l'arrêt du traitement et la dépendanceau traitement qui en découle chez une proportion variable de malades, témoignent ducaractère symptomatique du traitement médical anti-sécrétoire , Celui-ci contrôle unemaladie de RGO aiguë, mais son absence d'efficacité sur les facteurs pathogéniques dela maladie ne permet pas de modifier l'histoire naturelle d'une maladie passée, pour desraisons inconnues, à la chronicité , L'efficacité des drogues prokinétiques sur laprobabilité de rechute symptomatique est limitée aux oesophagites de faible grade (2,3) , La connaissance des facteurs qui influencent le risque de rechute symptomatique (4)est importante pour la décision thérapeutique , Le traitement chirurgical du RGO a la prétention d'êtrephysiopathologique , Historiquement, les techniques chirurgicales avaient pour but detraiter, et de prévenir la récidive de la hernie hiatale, supposée jouer un rôledéterminant dans la maladie et ses symptômes , En pratique seuls les procédés dits« valvulaires », fundoplicatures partielles ou totales, ont, pour des raisonsencore mystérieuses, une efficacité sur la continence cardiale , Les procédés dits deToupet (valves partielles de 180° à 300°) ou de Nissen (valves complètes de 360°)recréent des conditions anatomiques compatibles avec une continence oeso-gastrique, quise substituent à un SIO dont l'incompétence préopératoire n'a pas toujours étédémontrée , Tout malade adressé pour un traitement chirurgical d'unemaladie de RGO, a reçu un traitement médical de durée variable, et consulte en raisonde ce qu'il est convenu d'appeler son échec , Ce concept d'échec, qui définiraitfacilement les indications du traitement chirurgical, recouvre en fait un éventail desituations disparates voire contradictoires , Cette confusion est néfaste quandparadoxalement les malades ayant un « succès » du traitement médical(réponse symptomatique et endoscopique) sont considérés comme de bonnes indications dutraitement chirurgical pour des raisons de « préférence », et quand les« échecs » proprement dits du traitement médical (persistance des symptômesmalgré une posologie et une durée suffisantes) ont pu être considérés comme descontre-indications relatives à l'intervention , Les indications et contre-indications du traitement chirurgicaldu RGO sont moins simples à définir que ne le laisserait supposer la concision lapidaireavec laquelle sont décrites ces indications dans les séries chirurgicales publiées , COMMENT DÉFINIR L'ÉCHEC DU TRAITEMENT MÉDICAL ? Chez un malade ayant une maladie de RGO dont le diagnostic aété formellement établi, le diagnostic d'échec du traitement médical nécessite lapreuve de son caractère optimal , Le recours aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)et leur posologie sont peu controversés , En revanche, la durée du traitement exigiblepour considérer la chirurgie comme une alternative raisonnable est une variableimprécise , La durée maximale du traitement chez un sujet asymptomatique est du domainede la préférence individuelle du malade , La durée minimale d'un traitement optimal parIPP est de 8 à 12 semaines si les symptômes ou l'oesophagite ne sont pas totalementcontrôlés au terme de ce traitement (5) , Cette décision, qui peut paraître hâtive,serait d'autant plus justifiée que le malade présente des facteurs pronostiquesassociés au risque de récidive à l'arrêt du traitement médical , La sévérité del'oesophagite et le jeune âge du malade lors du diagnostic initial influencent cettedécision (4) , Quand la régurgitation est le symptôme prédominant, les chances desuccès à long terme du traitement médical sont réduites , La persistance de symptômesévocateurs de reflux malgré un traitement IPP optimal a été considérée comme unecontre-indication relative au traitement chirurgical (6) , Les facteurs psychologiques,associés à une augmentation du besoin de recours aux soins et à une augmentation de lasensibilité au reflux acide (7-9), pourraient également être associés à une moinsbonne perception du résultat postopératoire (10) , Chez ces malades, la pH-métrie soustraitement n'est contributive à la décision que dans la mesure où elle montre que lapersistance des symptômes est liée à une insuffisance de l'inhibition de la sécrétionacide , En pratique, une pH-métrie normale ne permet pas de contre-indiquer le traitementchirurgical du RGO si les symptômes sont caractéristiques ou s'il existe un syndrome derégurgitation , Les résultats de la fundoplicature de Nissen sous laparoscopie nesemblent en fait pas différents selon que les symptômes sont ou non totalementcontrôlés par l'oméprazole, même lorsqu'ils ne sont pas spécifiques de RGO (11) , Ledélai de survenue de la rechute symptomatique à l'arrêt du traitement ou le nombre derechutes qui définiraient le RGO récidivant, indication potentielle du traitementchirurgical, n'ont pas fait l'objet d'une évaluation objective , L'utilisation en routined'une échelle descriptive des symptômes de RGO selon leur type et leur intensité (12),devrait faire l'objet d'une recommandation, en particulier au moment de l'indicationchirurgicale , Dans une perspective d'utilisation de cette échelle pour l'évaluation durésultat postopératoire, il serait souhaitable que ce type d'outil intègre, à côtédes signes spécifiques de RGO, une évaluation des symptômes non spécifiques évoquantune dyspepsie , LES RISQUES DU TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ SONT-ILS UNE INDICATION AU TRAITEMENTCHIRURGICAL DU RGO ? Les risques du traitement médical prolongé par (IPP) sontceux de l'anacidité gastrique , Le risque d'une tumeur induite par le traitement prolongépar IPP a eu un impact fort sur l'imaginaire du public et des médecins , Les conséquencesdes IPP chez des malades traités de façon prolongée à des doses de 20 à 40 mg/jd'oméprazole sont actuellement évaluées avec un recul de 1 à 5 ans sur despopulations relativement faibles (13, 14) , Ces études mettent en évidence uneélévation moyenne de la gastrinémie à 2,5 fois la normale, stable dans le temps , La densité des cellules enterochromaffin-like est accrue de façon tout à fait minime etstable avec la durée du traitement , Des études cas-témoin menées sur 5 à 9 ansn'ont pas montré d'augmentation du risque relatif de cancer gastrique chez les maladestraités de façon prolongée par anti-H 2 (15, 16) , Le risque accrud'infections intestinales à germes pathogènes ou de pneumopathies nosocomiales n'est pasmontré à long terme dans la population particulière des malades ayant un RGO traitémédicalement , Les effets indésirables et les règles de prescription du traitementd'entretien du RGO par IPP dans le dictionnaire Vidal ne mentionnent aucun de ces risquesthéoriques, qui ne peuvent donc pas être pris en considération pour hâter unedécision de traitement chirurgical , La valeur de la gastrinémie à partir de laquelle letraitement médical devrait être interrompu est estimée à 5 fois la limitesupérieure de la normale , Cependant, ni le dosage de la gastrinémie en début detraitement, ni sa surveillance sous traitement n'ont fait l'objet de recommandations (17) , L'augmentation du risque de gastrite atrophique chez des malades ayant un RGO traité paroméprazole et une infection à Helicobacter pylori non traitée, incite àrechercher et à éradiquer cette infection chez les malades traités médicalement (18),mais n'est pas en mesure d'influencer la décision du traitement chirurgical , Cependant,l'éradication de Helicobacter pylori pourrait révéler ou aggraver une maladie deRGO et modifier de ce fait le schéma thérapeutique (19) , LES INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL SONT-ELLES INFLUENCÉES PAR LES RÉSULTATSDES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ? Les investigations complémentaires le plus souvent proposéespour évaluer les malades porteurs d'un RGO sont l'oesogastroduodénoscopie, le transitbaryté, la pH-métrie des 24 heures et la manométrie oesophagienne , Les examensutiles en préopératoire pour le traitement du RGO sont un sujet de controverse , L'utilité d'un examen préopératoire est fonction de sa contribution à la certitudediagnostique et de l'influence du résultat sur la décision d'opérer et le choixtechnique , La radiologie a été abandonnée pour le diagnostic deRGO (20) , Le diagnostic radiologique de la hernie hiatale n'est utile en préopératoireque si les caractéristiques de celle-ci (volume notamment) influencent le choix de lavoie d'abord chirurgicale , La radiologie complète les renseignements morphologiquesfournis par l'endoscopie dans le bilan préopératoire des RGO compliqués de sténosepeptique ou de brachyoesophage acquis , L'oesogastroduodénoscopie évalue les conséquences dureflux sur la muqueuse oesophagienne, élimine le diagnostic de tumeur chez les maladesdysphagiques et peut participer au diagnostic de hernie hiatale et brachyoesophage , Lasévérité initiale de l'oesophagite avant la mise en route du traitement médical est lefacteur pronostique influençant le plus le risque de rechute sous traitement d'entretienpar les anti-sécrétoires (4) , Cette variable peut influencer le choix d'un traitementchirurgical chez un sujet jeune qui serait asymptomatique mais dépendant d'un traitementIPP , La persistance d'une oesophagite chez un sujet asymptomatique compliant à untraitement IPP optimal pose le problème du caractère pathogène et de l'évaluation dureflux du contenu gastrique indépendamment de son acidité (21-23) , Une oesophagoscopieanormale n'est pas exigible pour décider d'un traitement chirurgical , La pH-métrie est exigible pour confirmer le diagnosticde reflux chez les malades n'ayant pas d'oesophagite endoscopique ou des symptômesatypiques , Cependant, des taux de faux négatifs compris entre 23 et 33 % ont étérapportés chez des malades ayant un reflux symptomatique voire une oesophagite (24, 25) , Une pH-métrie préopératoire normale ne permettrait donc pas d'exclure une indicationchirurgicale (26, 27) , Les données de la pH-métrie ne permettent pas de prédire lerésultat du traitement médical (28, 29), de sélectionner les candidats à la chirurgie,le type de chirurgie, et de prédire le résultat postopératoire (26, 30) , Lescirconstances de survenue du reflux en pH-métrie (orthostatisme ou décubitus) nemodifient pas les indications de la chirurgie (31) , Il n'existe pas d'arguments pour justifier l'utilisation enroutine de la manométrie préopératoire, dans le seul but d'éliminer uneachalasie ou des spasmes oesophagiens non liés au reflux, indépendamment des symptômes , L'hypotonie du SIO serait un facteur prédictif de l'échec du traitement médical (32) , L'absence d'hypotonie basale du SIO ne permet pas d'éliminer la responsabilitéd'éventuelles relaxations inappropriées , Aucune information tirée de la manométrie nepermet de poser à elle seule l'indication opératoire , Les modifications de la technique opératoire préconisées enfonction de la valeur préopératoire du tonus du SIO et des caractéristiques de lamotricité oesophagienne ne reposent sur aucune démonstration scientifique , La qualitédes résultats observés après une approche « sur mesure » (33, 34) ne prouvepas qu'ils auraient été différents avec une technique univoque (30) , La manométriepréopératoire n'est pas prédictive du résultat fonctionnel postopératoire (35, 36) , La chirurgie peut être envisagée même si le SIO est compétent (30) , Si le troublemoteur oesophagien est primitif et responsable du reflux (37-39), il ne devrait pascontre-indiquer le traitement chirurgical , Si le trouble moteur oesophagien est secondaireau reflux, potentiellement réversible avec son traitement (40), il ne devrait pascontre-indiquer le traitement chirurgical , La motricité oesophagienne est améliorée parle traitement chirurgical (41) , Les informations fournies par la manométrie et la pH-métrieconduiraient à modifier les indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales dans40 % des cas (42) , Dans cette étude théorique, la nature des indications proposéespuis modifiées, les conséquences du changement d'indication et la variabilitéintra-observateur n'ont pas été étudiées , La manométrie préopératoire n'estprobablement utile que chez un nombre restreint de malades dans des indicationssélectives, fondées sur des symptômes compatibles avec un trouble du péristaltismeoesophagien (43) , L'évacuation gastrique est altérée chez environ lamoitié des malades porteurs d'un RGO compliqué d'oesophagite (44, 45) , Cependant, iln'existe pas de corrélation entre troubles de l'évacuation gastrique préopératoire etmauvais résultat fonctionnel postopératoire (46, 47) , Les procédés chirurgicaux quiaccéléreraient la vidange gastrique ont leur propre morbidité (44) , La fundoplicaturede Nissen et la vagotomie hyper-sélective accélèrent la vidange gastrique, que celle-cisoit normale ou pas en préopératoire (48) , Il n'y a donc pas d'indication à mesurer lavidange gastrique préopératoire, ni à la modifier chirurgicalement lors du traitementdu RGO , L'ÂGE EST-IL UNE VARIABLE DÉCISIONNELLE POUR L'INDICATION CHIRURGICALE ? L'âge influence les décisions de traitement chirurgical dureflux , La probabilité de rechute de l'oesophagite est plus importante chez le sujetjeune , Le concept d'un traitement médical illimité serait d'autant plus inacceptable quele sujet est jeune , L'âge avancé devrait a contrario favoriser le choix du traitementmédical , Cependant, la limite supérieure au-delà de laquelle le traitement chirurgicalne serait plus indiqué est subjective et les seuils proposés (55, 60, ou 65 ans)sont arbitraires , En pratique, aucune étude ne valide ces propositions , Dansl'évaluation des facteurs de risque généraux pour une opération (score de l'AmericanSociety of Anesthesiology), l'âge n'est pris en considération qu'au-delà de80 ans , Les risques de complication du RGO non contrôlables par le traitementmédical augmentent avec l'âge, de même que la probabilité de traitements médicauxéventuellement délétères : anti-agrégants plaquettaires, antivitamine K,anti-inflammatoires non stéroïdiens , Dans une population dont la longévité augmenterégulièrement, la limite d'âge au-delà de laquelle il serait déraisonnable deproposer un traitement chirurgical doit faire l'objet d'une décision individuelle et nonsystématique , LE TRAITEMENT CHIRURGICAL EST-IL SUPÉRIEUR AU TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ ? Les études randomisées comparant traitements médical etchirurgical du RGO (49, 50), et une étude prospective comportant un suivi prolongé etune auto-évaluation des symptômes par les malades (51) ont conclu en faveur dutraitement chirurgical , Cependant, les traitements médical et chirurgical comparés dansces études ne sont plus utilisés aujourd'hui , Les statistiques publiées ne donnent probablement pas uneestimation exacte de la mortalité observée après traitement laparoscopique duRGO ; elle est estimée entre 3 et 5 pour 1 000 , Aucun décès directementimputable au traitement médical du reflux n'a été rapporté , Le risque de mortalitéopératoire pour le traitement d'une maladie fonctionnelle est considéré commeinacceptable , D'autres pathologies fonctionnelles traitées chirurgicalement exposent àune mortalité supérieure à celle du traitement du RGO (prothèses articulaires dehanche ou de genou par exemple) , Seule une étude intégrant l'importance duretentissement sur la qualité de vie serait en mesure d'apprécier le niveau« acceptable » de risque de mortalité dans ces différentes situations , La mesure de la qualité de vie (QdV) permet de quantifier lesrépercussions fonctionnelles du RGO et de ses traitements perçues par les malades (52,53) , Les questionnaires généraux montrent que, comparé à d'autres affections, le RGO aun impact très négatif sur la QdV des malades atteints , Lorsque la décision médicaleest confrontée à une alternative thérapeutique d'efficacité proche, l'évaluation parle malade des conséquences sur sa QdV du choix effectué doit être prise enconsidération , Des études de QdV ont décrit le retentissement du RGO (12, 52, 53),comparé les stratégies thérapeutiques médicale et chirurgicale (54-56) et enfin lestraitements chirurgicaux par laparotomie et laparoscopie (56, 57) , La QdV aprèsfundoplicature sous laparoscopie n'est pas différente de celle mesurée enpréopératoire chez les malades dont les symptômes sont contrôlés par le traitementmédical (56) , Selon l'échelle spécifique d'évaluation des symptômes digestifs(Gastrointestinal Symptoms Rating Scale), le traitement chirurgical est plus efficace surles signes de reflux que le traitement médical (56) , Cette échelle ne comporte pasd'item sur la dysphagie , Les résultats des études comparant l'intervention de Nissen parlaparotomie ou sous laparoscopie sont différents selon que le groupe témoin(laparotomie) est choisi rétrospectivement ou analysé de façon prospective , Quelle quesoit la voie d'abord, l'intervention de Nissen « normalise » la QdV (56, 57) , Les résultats du questionnaire spécifique d'évaluation des symptômes digestifs sontéquivalents pour la laparotomie et la laparoscopie dans l'analyse rétrospective (56) etinférieurs en laparoscopie pour l'étude prospective (57) , Le seul résultat actuellementdisponible en termes de QdV ne permet pas de choisir entre traitements médical etchirurgical chez les malades qui seraient contrôlés par le traitement médical (56) , L'apparition de nouveaux symptômes digestifs en postopératoire peut limiter lebénéfice apporté par la chirurgie en termes de QdV (12) , La supériorité du traitement chirurgical sur le traitementmédical prolongé n'est pas démontrée aujourd'hui , Une étude médico-économiquecomparant par randomisation la poursuite du traitement médical et le traitementchirurgical est nécessaire chez les malades qui seraient dépendants d'un traitementmédical prolongé pour le contrôle des symptômes , LA VOIE D'ABORD LAPAROSCOPIQUE MODIFIE-T-ELLE LES INDICATIONS CHIRURGICALES DETRAITEMENT DU RGO ? Il n'est pas possible de documenter, du moins en France, uneaugmentation de la fréquence des indications chirurgicales dans le traitement du RGO, quiserait en relation avec l'introduction de la laparoscopie , L'augmentation apparente de lafréquence des indications dont témoigneraient les séries importantes publiées danscertains centres ne reflète peut-être que le regroupement vers ces centres spécialisésd'indications plus dispersées en chirurgie conventionnelle , La laparoscopie est avant tout une nouvelle voie d'abord quipréserve au maximum l'intégrité de la paroi abdominale, et de ce fait améliore leconfort immédiat et autorise une reprise plus rapide de l'activité physique enpostopératoire , L'objectif annoncé de la chirurgie du RGO sous laparoscopie est dereproduire à l'identique la technique par laparotomie , Dans la seule étude prospectiveayant comparé deux groupes de 55 malades répartis par randomisation entre Nissenpar laparoscopie et par laparotomie, les taux de malades revus à un an et de maladessatisfaits de l'opération étaient respectivement de 36 % et 100 % dans legroupe laparoscopie et de 55 % et 86 % dans le groupe laparotomie (58) , Enanalyse prospective non randomisée, l'augmentation de la pression postopératoire du SIOet la fréquence des symptômes digestifs postopératoires seraient plus importantesaprès intervention sous laparoscopie (59) , Aucune raison connue ne justifie que, comptetenu de ses résultats fonctionnels sur le RGO, la chirurgie sous laparoscopie augmente lafréquence des indications chirurgicales , Le caractère mini-invasif de la chirurgie sous laparoscopieséduit les malades et les médecins référents, et valorise la place que pourraitprendre le traitement chirurgical comme alternative à un traitement médical prolongé , Les limites éthiques de l'étude réalisée par de Vos Schoop et al , en Californie (60)n'effacent pas l'intérêt des résultats observés , Dans cette étude, 78 % desmalades présentant un RGO confirmé par pHmétrie ont opté pour un traitementchirurgical laparoscopique présenté comme mini-invasif, alors qu'ils avaient étérecrutés par une campagne médiatique télévisée et n'étaient pas initialementdemandeurs d'un traitement chirurgical , Lorsqu'il est confronté au choix entre les deuxstratégies thérapeutiques médicale et chirurgicale, la loyauté veut que lesinformations données au malade ne favorisent pas l'apparente bénignité immédiate dutraitement laparoscopique aux dépens des risques réels de séquelles fonctionnellesdigestives et de complications postopératoires , Chez un malade qui doit avoir une curechirurgicale de RGO, la voie d'abord laparoscopique s'inscrit dans la logique généraled'amélioration de la qualité du confort postopératoire , La satisfaction postopératoireserait la même après chirurgie par laparotomie et par laparoscopie (61), le facteurinfluençant le plus la satisfaction du malade étant la disparition des symptômes,quelle que soit la taille de l'incision (62) , La reprise plus précoce d'activitésphysiques -- un des avantages rattaché à la chirurgie par laparoscopie -- a étéaccusée de favoriser la survenue de complications postopératoires, récidive de refluxet hernies para-oesophagiennes notamment (62) , La technique par laparoscopie permet de réduire les coûtsdirects du traitement chirurgical du RGO en raison de la réduction de la duréed'hospitalisation postopératoire (63) , Cette différence persiste même en« intention de traiter » quand sont inclus les malades ayant eu une conversionen laparotomie (61) , QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE ? En dépit d'un faible niveau de preuve scientifique, la voied'abord laparoscopique est considérée aujourd'hui comme la méthode de référence pourle traitement chirurgical du reflux , Les indications de la chirurgie par laparotomiecomprennent les contre-indications générales à la chirurgie laparoscopique, les échecset complications peropératoires de la chirurgie laparoscopique et certaines formescompliquées de RGO , Il faut y ajouter l'absence de maîtrise suffisante de la techniquelaparoscopique , Les contre-indications générales de la laparoscopie sontcelles du pneumopéritoine et se superposent dans la grande majorité des cas à descontre-indications du traitement chirurgical du reflux , Les causes d'échecs de la laparoscopie associés à uneconversion immédiate peropératoire sont les difficultés d'exposition de la régionhiatale liées au volume du lobe hépatique gauche, à des adhérences secondaires à unechirurgie antérieure, à l'obésité et à l'infiltration graisseuse de la régionpéricardiale , L'expérience en chirurgie laparoscopique modifie ces causes de conversion , Les difficultés d'exposition peuvent être résolues par l'utilisation d'un trocartsupplémentaire , Les bénéfices de la chirurgie laparoscopique en termes de morbiditépariétale sont d'autant plus nets que le malade est obèse , La région hiatale est unerégion anatomique profonde dont l'abord n'est pas à l'évidence plus facile ou plus sûrpar laparotomie que par laparoscopie , Les complications peropératoires associées à uneconversion sont les hémorragies , Les perforations gastriques ou oesophagiennesrapportées sont réparées le plus souvent sous laparoscopie, quand elles sontdiagnostiquées , L'absence de maîtrise suffisante de la techniquelaparoscopique doit être considérée comme une contre-indication à la méthode , Lenombre minimum de cas nécessaires pour parvenir à une expérience suffisante a étédiversement apprécié , Les perforations gastriques ou oesophagiennes sont plusfréquentes dans les dix premiers cas (64), et les conversions et réopérations sont plusfréquentes dans les 20 premiers cas (65) , En l'absence de l'assistance d'unchirurgien expérimenté en laparoscopie et lorsque l'expérience personnelle estinsuffisante, il ne faut pas perdre de vue que l'indication est celle du traitementchirurgical et non de la voie d'abord, et que la satisfaction des malades dépend avanttout de la disparition des symptômes et de la qualité du résultat fonctionnelpostopératoire , Les formes compliquées qui peuvent justifier une indicationprimaire de voie d'abord conventionnelle par laparotomie ou par thoracotomie sont leshernies hiatales volumineuses ou considérées comme irréductibles, et lesbrachyoesophages acquis , L'appréciation de la fréquence de ces indications primaires auxvoies d'abord conventionnelles est biaisée par l'expérience et le recrutement desséries publiées par certains centres spécialisés : dans l'expérience de DeMeester, ces indications peuvent aller jusqu'au tiers des malades (33) , QUELLES SONT LES INDICATIONS CHIRURGICALES DANS LES RGO À SYMPTOMATOLOGIEATYPIQUE ? Chez l'asthmatique, le RGO est beaucoup plus souvent associéà la maladie respiratoire que cause de celle-ci , La discrimination des malades ayant unasthme provoqué par le reflux grâce à un traitement médical d'épreuve par IPP a étéévaluée dans une étude prospective non contrôlée (66) , Le traitement chirurgicalanti-reflux (n = 28) a été comparé au traitement anti-sécrétoire par anti-H 2(n = 42) et à un groupe traité par placebo (n = 20), parrandomisation chez 90 adultes ayant un asthme non allergique et un RGO (67) , Seul letraitement chirurgical apporte un bénéfice significatif à 6 mois , A 6 ans, lamoitié des 22 malades chirurgicaux revus et un malade sur 20 du groupe placebo n'ontplus de symptômes respiratoires , Le traitement chirurgical du RGO peut améliorercertains malades ayant un asthme associé au RGO , Cependant, l'identification des maladesayant un asthme associé au RGO n'est pas résolue , Les hypothèses pathogéniques conduisant à relier parcausalité un ensemble disparate de symptômes respiratoires et pharyngo-laryngés à lamaladie de RGO ont peut être abouti à une surestimation du nombre total de maladesjustifiant une décision thérapeutique , Les symptômes rattachés au RGO sont la touxchronique, le wheezing, les laryngites chroniques, les régurgitations avec inhalationnocturne et les pneumopathies d'inhalation récidivantes (68) , L'échec relatif dutraitement médical est associé à une proportion d'opérés significativement plusimportante dans ces indications que chez des malades ayant un syndrome cliniquespécifique, respectivement 36 % et 15 % (69) , Une étude de la motricitéoesophagienne est recommandée avant toute décision opératoire car l'efficacité duprocédé chirurgical anti-reflux serait diminuée en présence de troubles de lamotricité (70, 71) , La fundoplicature (totale ou partielle selon le résultat de l'étudede la motricité) est supérieure en termes de résultats sur les symptômesrespiratoires, après 6 mois de traitement par IPP et cisapride (72) , Après un suivide 6 mois à plus de 5 ans, la fundoplicature fait disparaître 76 % à86 % des symptômes respiratoires (70, 72) , Une évaluation prudente est nécessairepour sélectionner les malades susceptibles de bénéficier d'une chirurgie anti-reflux , QUELLES SONT LES INDICATIONS CHIRURGICALES DANS LES RGO COMPLIQUÉS ? Les malades qui ont un endobrachyoesophage (oesophage deBarrett) non symptomatique et non compliqué ne justifient pas de traitement , Letraitement médical anti-sécrétoire est indiqué en première intention chez les maladesqui ont un pyrosis, des régurgitations ou brûlures épigastriques , Le traitementchirurgical du RGO est indiqué chez les malades qui ont des symptômes de refluxrésistants au traitement anti-sécrétoire, une lésion ulcérée et hémorragique nonmodifiée par le traitement médical ou une sténose oesophagienne , Le risque majeur de l'endobrachyoesophage est la progression dela dysplasie jusqu'au cancer invasif , Ni la longueur du segment d'endobrachyoesophage nila présence d'une métaplasie intestinale ne sont associés à la sévérité du RGO(73) , La disparition de l'endobrachyoesophage et la régénération en épithéliummalpighien ont été rapportées après un traitement chirurgical efficace du RGO (74,75), et le traitement chirurgical serait plus efficace que le traitement médicald'entretien sur l'évolution des lésions métaplasiques et dysplasiques (76) , Cependant,des taux d'échecs postopératoires symptomatiques supérieurs à 50 % ont étérapportés dans une étude prospective ayant inclus 152 malades suivis en moyenne100 mois après l'intervention (77), et seul un traitement chirurgical efficace surle reflux serait en mesure de modifier l'évolution des lésions métaplasiques (76) , L'incidence de l'adénocarcinome chez les malades ayant unendobrachyoesophage est estimée à 1 pour 150 malade-années de suivi (78) , Danscette étude ayant inclus 220 malades avec un suivi de 902 malade-années,6 malades ont eu un adénocarcinome, dont 3 avaient eu une chirurgie contre lereflux , Dans l'étude d'Ortiz comparant par randomisation le traitement médical etchirurgical, l'incidence de l'adénocarcinome a été de 1 pour 127 malade-annéesdans le groupe médical et de 1 pour 160 malade-années dans le groupe chirurgical(différence non significative) , Dans l'étude de Csendes (77), l'incidence est de 1 pour274 malade-années chez des malades opérés , Au vu des résultats actuellementdisponibles, il faut conclure que le traitement chirurgical du RGO ne peut être indiquédans le but de diminuer le risque d'adénocarcinome sur endobrachyoesophage , Seul le traitement chirurgical est en mesure de supprimer leRGO , La prévalence de l'adénocarcinome du cardia augmente , Les relations entre RGO,endobrachyoesophage et adénocarcinome du cardia ont conduit à évoquer le bénéficeéventuel de la chirurgie du RGO en termes d'épidémiologie de l'adénocarcinome ducardia , Cet argument théorique est probablement fallacieux , Chez un malade ayant un RGOet pas d'endobrachyoesophage, le risque de mortalité opératoire est supérieur au risquede mortalité par cancer du cardia , La majorité des adénocarcinomes surendobrachyoesophage sont découverts chez des malades qui n'avaient pas consulté pour dessymptômes de reflux , Le traitement chirurgical ne modifie pas le risque de développer unadénocarcinome chez les malade qui ont un endobrachyoesophage , Il n'existe doncactuellement aucun argument scientifique qui autoriserait à utiliser le risque decancérisation à long terme comme un argument en faveur du traitement chirurgical dureflux , L'oesophagite peptique peut se compliquer d'un raccourcissementde l'oesophage (brachyoesophage acquis) interdisant la reposition du cardia en situationintra-abdominale , Les mauvais résultats de la fundoplicature en position intrathoraciqueont conduit à proposer un procédé de gastroplastie d'allongement de l'oesophage auxdépens de la petite courbure gastrique permettant de créer un néo-cardia dansl'abdomen , Ce procédé (Collis) est associé à une valve anti-reflux sousdiaphragmatique partielle (Belsey) ou totale (Nissen) , Cette intervention est faisablesous laparoscopie (79) , Les résultats fonctionnels postopératoires sont inconstants, enparticulier chez les malades ayant une sténose oesophagienne associée (80-82) , Lapersistance d'une oesophagite postopératoire nécessite le recours à un traitementd'entretien anti-sécrétoire (79) , La sténose peptique de l'oesophage doit être dilatée :un calibre supérieur à 15 mm permet de faire disparaître la dysphagie (83) , Plusieurs séances de dilatation peuvent être nécessaires , Le traitementanti-sécrétoire prolongé peut maintenir le résultat à long terme et éviter larécidive de la sténose (84, 85) , La chirurgie du reflux associée aux dilatations auraitdes résultats équivalents ou supérieurs au traitement médical d'entretien (86-89) etpermettrait de diminuer le nombre des malades nécessitant plusieurs dilatations (89) , Lesvalves totales (Nissen) ou partielles (Belsey) ont des résultats équivalents (88) , Lesrésultats de la diversion duodénale ont été comparés à ceux de la fundoplicature deNissen dans une étude prospective randomisée chez 44 malades ayant des oesophagitesgraves avec cardia inabaissable et/ou sténose dilatée en préopératoire (90) , Lesrésultats de la diversion ne sont supérieurs à ceux de la fundoplicature qu'en raisond'un taux inhabituel d'effets secondaires postopératoires après Nissen , La prévalencede l'oesophage de Barrett chez les malades ayant une sténose est élevée : deschiffres de 25 % (86) à plus de 40 % (88) ont été rapportés , Les sténosesnon dilatables, associées ou non à un endobrachyoesophage, nécessitent une résectionoesophagienne avec oesophagoplastie colique (86, 88) , En dehors des hémorragies associées à l'endobrachyoesophageet aux ulcères de Barrett, l'oesophagite peptique peut se compliquer de saignements ennappe, engageant le pronostic vital , Ces hémorragies surviennent en règle chez desmalades débilités et qui relèvent de traitements locaux d'hémostase mais non d'unechirurgie anti-reflux (91) , LES VARIABLES MÉDICO-ÉCONOMIQUES SONT-ELLES CONTRIBUTIVES À L'INDICATIONOPÉRATOIRE ? Peu d'études scientifiques permettent d'argumenter le choixentre différentes stratégies thérapeutiques dans la maladie du RGO chronique , Toutedécision qui limiterait les possibilités de prise en charge du traitement médical aunom de son caractère prolongé et de la possibilité d'une alternative définitivechirurgicale serait nécessairement arbitraire et contestable , Chez un malade ayant un RGOasymptomatique sous IPP, on ignore la probabilité d'être toujours dépendant de cetraitement 10 ou 20 ans plus tard , La sévérité de l'évolution à long terme soustraitement médical est peut-être surestimée (32) , Dans l'hypothèse où cetteprobabilité augmenterait avec la durée de dépendance au traitement médical, elle estd'autant plus difficile à apprécier que la discussion d'une alternative chirurgicale alieu tôt dans l'évolution , Les incertitudes quant à l'histoire naturelle d'un RGOtraité médicalement devraient justifier que l'alternative chirurgicale ne soit discutéequ'à partir du moment où la probabilité de dépendance au traitement médical à longterme ne varie plus en fonction de la durée de traitement , Des études coût-efficacitéont été publiées (92, 93), qui utilisent des modèles de simulation de suivi selon lastratégie thérapeutique utilisée, médicale ou chirurgicale , Les données introduitesdans le modèle reposent sur les résultats publiés et sur l'opinion d'experts , Selon cesétudes, l'efficacité à 5 ans en années de vie ajustées sur la qualité de viedes 2 stratégies (médicale et chirurgicale) est la même, et le coût est en faveurdu traitement médical , Après 10 ans de suivi, le coût est identique et le rapportcoût-efficacité (coût par année de vie ajustée sur la qualité de vie) reste enfaveur du traitement médical, mais de façon marginale , Les variables qui influencent leplus les coûts dans la stratégie chirurgicale sont le coût direct de l'opération et del'hospitalisation, les variations de la morbidité et de la mortalité, et la duréed'arrêt de travail postopératoire , Dans la technique laparoscopique, l'augmentation ducoût de l'opération peut être compensée par le raccourcissement des duréesd'hospitalisation (coûts directs) et d'incapacité professionnelle (coûts indirects) , Dans une étude analysant le coût opératoire après chirurgie par laparotomie pendant lapremière année postopératoire, les coûts indirects représentent plus de la moitié ducoût total (94) , La logique qui conduirait à utiliser ce rapport coût-efficacité commeargument en faveur de la décision chirurgicale est potentiellement perverse : lecoût indirect du traitement chirurgical sera moindre si le malade n'a pas d'activitéprofessionnelle ou si la perte de production résultant de son absence est faible euégard à son niveau de compétence ou responsabilité , L'âge est une variable associéeau pronostic d'efficacité du traitement médical, aux risques de morbidité et demortalité chirurgicale, et à la perspective de durée de vie , Il semble prématuréd'utiliser ces résultats médico-économiques pour fixer les seuils d'âge qui, au momentdu diagnostic, contre-indiqueraient le traitement chirurgical, ou devraient en hâterl'indication , CONCLUSION Le concept d'échec du traitement médical qui définiraitfacilement l'indication d'un traitement chirurgical est équivoque , La force d'évidencedes études qui permettraient de définir le seuil à partir duquel le traitementchirurgical du RGO est une alternative raisonnable à un traitement médical prolongé estsujette à caution , Le choix du malade, déterminant dans une pathologie fonctionnelle,doit être éclairé de façon loyale et non tendancieuse car l'incertitude persiste surla supériorité de l'alternative chirurgicale , Dans les centres qui en ont la compétence, la chirurgielaparoscopique du RGO est en mesure de fournir un résultat fonctionnel équivalent àcelui de la chirurgie par laparotomie , Seule la réduction de la morbidité pariétalepost opératoire autoriserait un élargissement des indications du traitement chirurgicalsous laparoscopie , Aucun argument ne s'oppose actuellement au choix d'une techniquechirurgicale univoque indépendante des résultats des investigations préopératoires,chez les malades sans signes cliniques évocateurs d'un trouble du péristaltismeoesophagien , La fundoplicature circulaire de Nissen est la méthode chirurgicale la plussouvent pratiquée , Les RGO de symptomatologie atypique et les RGO compliqués posent desproblèmes d'indications chirurgicales spécifiques , Correspondance et tirés à part : B , M ILLAT, Service de Chirurgie Digestive A, Hôpital Saint-Eloi, 2, avenueBertin-Sans, 34295 Montpellier Cedex 5 , REFERENCE(S)1 , Csendes A, Maluenda F, Burdiles P, Henriquez A, Quesada S, Csendes P , Prospectivestudy of esophageal motor abnormalities in patients with gastro-esophageal disease refluxaccording to the severity of endoscopic esophagitis , Hepato-Gastroenterology1996;43:394-9 , 2 , Toussaint J, Gossuin A, Deruyttere M, Hublé F, Devis G , Healing and prevention 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Vol 23 - N° 1

P. 155 - février 1999 Retour au numéro

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