Mots clés : Reflux gastro-oesophagien -- Traitement médical , Gastro-esophageal reflux in adults: initial therapeutic strategy , Contents , A IMS OF THE TREATMENTT HERAPEUTIC OPTIONSS TEPWISE APPROACH TO THE MANAGEMENT OF GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE -- Early phase -- First approach by a physician -- first step -- Second and next stepsA TYPIC SYMPTOMS OF GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE -- Gastro-esophageal reflux-induced asthma -- Laryngitis -- Noncardiac chest pain and gastro-esophageal refluxS CLERODERMAC ONCLUSIONGastro-esophageal reflux -- Medical treatment , La stratégie thérapeutique du reflux gastro-oesophagien (RGO)est étroitement intriquée à la démarche diagnostique , Elle débute naturellementpar l'analyse des symptômes , On considère que le diagnostic peut être retenudevant deux symptômes : le pyrosis et les régurgitations acides (1) , Si l'on considère que tous les sujets qui se plaignent depyrosis et/ou de régurgitations sont atteints de RGO pathologique, plus de la moitié dela population des pays occidentaux est concernée (2) , Si on ne retient que les sujets seplaignant de façon fréquente, c'est à dire au moins une fois par semaine, on observeque plus d'un sujet sur cinq serait atteint de ce trouble (3) , Sur 10 sujets ayantdes symptômes fréquents, 1 seulement considère ses troubles comme sévères , Lagradation de la plainte et la variabilité de la tolérance individuelle expliquent que lamajorité des sujets symptomatiques ne recourt pas à un avis médical (4) , En tout étatde cause, c'est une immense cohorte de sujets qui est potentiellement susceptible derecourir au traitement initial du RGO , Les complications lésionnelles du RGO (sténose, ulcère,métaplasie gastrique) sont relativement rares ; elles obligent néanmoins àconsidérer le rôle du traitement initial bien conduit dans la prévention de leursurvenue , On doit convenir qu'il n'y a pas de relation simple entre l'intensité dessymptômes et les complications locales, et qu'une franche incertitude persiste concernantla protection apportée par les traitements du RGO dans le développement descomplications (5) , OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES Pour être pleinement satisfaisant, le traitement initial doitsoulager les symptômes sans créer d'inconvénients, améliorer la qualité de vie etprévenir les complications lésionnelles , Dans un travail publié en 1998, le retentissement du RGOsymptomatique sur la qualité de vie, ainsi que l'effet du traitement ont été évalués , Le bien-être physique et émotionnel apparaît affecté par un reflux symptomatiquefréquent , Les sujets répondant favorablement au traitement antisécrétoire par lesanti-H2 en tirent un avantage significatif pour leur qualité de vie (6) , Il apparaîtqu'on est capable de rendre service aux malades, encore faut il rester modeste, puisque lebénéfice d'un traitement symptomatique efficace vis-à-vis du développement de lamétaplasie gastrique et de la transformation carcinomateuse reste douteux , Si l'on peut logiquement espérer qu'un traitement efficace duRGO prévienne à long terme la survenue d'un adénocarcinome en protégeant la muqueusede Barrett, les données de la littérature sont controversées (7, 8) , L'impressiond'ensemble est plutôt négative , L'effet des antisécrétoires majeurs n'est pasdémontré, alors que le traitement chirurgical anti-reflux pourrait diminuer les risquesde cancer sur endobrachyoesophage (EBO) (9) , S'il est clair que la plupart des moyensmédicaux préconisés dans le traitement symptomatique du RGO ne peuvent prétendre à laprévention de la transformation carcinomateuse de la muqueuse cardiale ectopique, lesrésultats des essais thérapeutiques avec les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)ont montré que l'on ne peut guère en attendre qu'une diminution de la hauteur de l'EBO,quelle que soit la posologie (9) , De façon pragmatique, il faut reconnaître quel'ambition du traitement initial est de supprimer ou d'atténuer les symptômes, avec uncoût et des inconvénients minimaux , On ne dispose pas de données prouvant qu'uneréduction d'emblée maximale de la sécrétion acido-peptique procure un avantagevis-à-vis des risques évolutifs , CHOIX DE LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Depuis qu'aux premiers traitements médicaux se sont ajoutésles IPP, deux attitudes thérapeutiques peuvent être préconisées : la premièreconsiste à engager progressivement les moyens et à ne recourir aux IPP que danscertaines formes ou après échec des autres moyens de traitement (stratégie du« step up ») ; l'autre s'appuie sur la rapidité et la qualité de laréponse thérapeutique aux IPP dont elle préconise l'utilisation directe dans tous lescas (stratégie du « step down ») (10-13) , Les arguments du choix doiventtenir compte des caractéristiques de cette affection, et du rapport coût/efficacité, lecoût étant celui du traitement, des actes médicaux, voire de l'absentéismeprofessionnel, et l'efficacité, le soulagement des symptômes, le retentissementsocioprofessionnel, la qualité de vie , L'épidémiologie des symptômes doit être considérée , Parmila très grande cohorte de sujets susceptibles de se traiter, on doit distinguer plusieursgroupes en fonction de l'importance des symptômes et de la façon dont ils sonttolérés , L'épidémiologie du RGO interroge déjà sur le stade à partir duquel untraitement médical s'impose (2-4) , Différents travaux ont cherché à argumenter lechoix stratégique , D'un côté Freston et al , (7) et Bate et al , (13) ont préconisé lerecours aux IPP d'emblée en s'appuyant sur la rapidité, la qualité de la réponsethérapeutique et sur le moindre coût économique qui serait expliqué par la diminutionde l'absentéisme professionnel, argument qui dans ce contexte signe déjà l'importancedes formes sévères dans le groupe étudié , D'un autre côté, dans une étude récenteconsacrée aux résultats des six premiers mois de traitement du RGO, Eggleston et al , ontcomparé de façon rétrospective le comportement des sujets atteints de RGO noncompliqué selon qu'ils étaient soumis à un traitement par le cisapride, la ranitidineou l'oméprazole , Tenant compte du coût du traitement, du recours aux antiacides pourcalmer les symptômes et des consultations, les auteurs concluent que la prescriptioninitiale de prokinétiques ou d'anti-H2 donne un meilleur rapport coût/bénéfice que lerecours direct aux IPP (14) , Il est difficile de proposer une conduite généralisée àpartir de ces études effectuées dans des populations dont les comportements ne sont pasnécessairement identiques à ceux observés en France , Il faut savoir aussi interpréteravec prudence le bénéfice obtenu , Ainsi, paradoxalement, le soulagement complet d'unsymptôme ne permet pas toujours de supprimer le recours à des consultations ou à desactes médicaux (15) , Il faut reconnaître qu'en l'absence d'argument décisif, lastratégie du traitement médical initial est influencée par des facteurs personnels quitiennent au malade et aussi au prescripteur , Nous privilégions la stratégie de mise en jeu progressive desmoyens thérapeutiques (5) , On peut remarquer que les recommandations des agencesd'enregistrement des médicaments sont implicitement soutenues par cette stratégie, commele montrent les autorisations de mise sur le marché (AMM) des agents pharmacologiquesrassemblées dans le tableau 1 (Voir Tableau) (16) , Cesprotocoles thérapeutiques par paliers probablement moins coûteux comportent un moindreengagement médical que le recours direct aux IPP , Dans cette perspective, les moyensthérapeutiques peuvent être hiérarchisés selon l'importance de l'engagementpharmacologique, en considérant à la fois l'incidence économique et les conséquences,inconvénients et incertitudes d'un usage à long terme , Ainsi peut-on successivementconsidérer les mesures hygiéno-diététiques, la suppression des facteurs aggravants, laprise d'antiacides (à la demande ou de façon chronique), le recours auxantisécrétoires anti-H2, aux prokinétiques, et aux antisécrétoires IPP(tableau 2 (Voir Tableau) ) , TRAITEMENT PROGRESSIF PAR PALIERSPhases précoces du traitement -- notion d'un pré-palier thérapeutique , Avant d'envisager une démarche de prescription médicale parpaliers, il faut s'interroger sur la signification et les conséquences de la forteproportion (60 %) de malades symptomatiques qui ne font pas appel à un avis médical(2) , On ne sait presque rien les concernant, sinon qu'ils tolèrent leur trouble parcequ'il est discret ou calmé par une automédication intermittente par antiacides et/ouantisécrétoires (17) , Comme on l'a vu plus haut, le rôle préventif vis-à-vis descomplications d'un traitement symptomatique bien conduit n'est pas démontré , Dans cesconditions, les sujets qui tolèrent ou compensent eux-mêmes leur trouble ne semblent pasprendre de risque pour leur avenir , Leur comportement pourrait nous inciter à définir enquelque sorte un pré-palier thérapeutique (phase infra-1) (tableau 2) consistant àrecommander le suivi de règles d'hygiène, et en cas de résultat imparfait à continuerla prise intermittente d'antiacides , On pourrait ainsi définir une démarche« minimum », non médicalisée, qui comporterait des mesures d'hygiène et destopiques gastriques , Il faut considérer les phases 1 et infra-1 non comme desdispositions en rapport avec une hésitation diagnostique, mais comme une démarcheéconomique prudente, évitant si possible une prise en charge médicale contraignanteconduisant parfois à des investigations inutiles pour des troubles fonctionnels quirelèvent plutôt de recommandations d'hygiène de vie , Encore faut-il vérifierl'argumentaire des recommandations hygiéno-diététiques apparemment banales et anodines(tableau 3) (Voir Tableau) , L'intérêt des recommandations d'ordre postural (élévationde la tête du lit) a été démontré par pH-métrie chez le sujet normal et chez lesujet atteint de RGO , Le bénéfice obtenu tient surtout à l'amélioration de laclairance oesophagienne plutôt qu'à la diminution des épisodes de reflux , Il a aussiété montré que l'élévation de la tête du lit renforce le bénéfice apporté par lesanti-H2 sur le pyrosis (18) , L'influence de certaines variétés d'aliments, soit par leuraction sur le sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) et sur la vidange gastrique (c'estle cas des graisses et du chocolat), soit par une stimulation directe de la muqueuse(c'est le cas des acides et boissons gazeuses), a été mise en évidence par desméthodologies psycho-physiologiques , L'action défavorable de l'alcool sur la motricitéoesophagienne a été démontrée chez le sujet bien portant et chez l'alcooliquechronique (19) , Même si le rôle néfaste du tabac n'est pas complètement reconnu, ondoit remarquer que la pH-métrie met en évidence un plus grand nombre d'épisodes dereflux acide chez les fumeurs comparativement aux non fumeurs (20) , De nombreuxmédicaments sont susceptibles d'abaisser le tonus du SIO , L'usage prolongé demédicaments bêta 2 adrénergiques, d'antagonistes alpha adrénergiques,d'anticholinergiques, de prostaglandines, de dopaminergiques, de dérivés nitrés oud'inhibiteurs des canaux calciques du fait de leurs propriétés pharmacologiques, doitfaire envisager leur rôle déclenchant ou favorisant le RGO (4) , Le rôle de l'obésitéest difficile à démontrer ; on a tenté de l'expliquer en l'assimilant à l'effetde la striction abdominale sur le gradient de pression gastro-oesophagien , On peut prévoir que les antiacides et les alginates sont enmesure de calmer les brûlures du RGO chez environ 8 malades sur 10 , Les résultatsdes études concernant l'action de ces produits ne sont pas tous concordants (21) , Cependant, une série d'études contre placebo semble dégager une action favorable pourles antiacides comme pour les alginates (tableau 4) (VoirTableau) (4) , Il semble important d'expliquer leur mode d'action aux utilisateurs etd'insister sur la prise des médicaments après les repas , Leur efficacité varie avec lanature du contenu et l'importance de la sécrétion gastrique, qui modifient le surnageant(21) , L'association d'antiacides et d'alginates serait supérieure aux antiacides seulspour le contrôle des symptômes de RGO (5) , Le bénéfice espéré des mesures d'hygiène, des précautionsde mode de vie et l'usage des antiacides et des alginates paraît démontré , Une largediffusion de ces recommandations à la population générale pourrait apporter lesoulagement attendu à de nombreux sujets symptomatiques en évitant une médicalisationinutile (tableau 5) (Voir Tableau) , On pourrait envisagerqu'une diffusion bien faite des informations améliore le confort des sujets qui souffrentsans juger nécessaire un recours médical, voire augmente la proportion de sujetssoulagés par ces moyens simples , L'automédication par anti-H2 est désormaispossible , Les anti-H2 à demi-dose ont fait la preuve de leur efficacité dans letraitement symptomatique du RGO (29) , La cimétidine, la ranitidine, la famotidineà demi-dose ont l'AMM dans le traitement symptomatique du RGO, en cas d'échec desmesures hygiéno-diététiques ; il existe des préparations de cimétidine et defamotidine en vente libre sans prescription médicale (tableau 6) (Voir Tableau) , Le conseil de ne recourir qu'à des posologiesfaibles (1 à 2 comprimés par jour) sans dépasser 5 jours consécutifs detraitement, s'efforce de prendre en compte les réserves quant à un usage libre deproduits qu'on a accusé de pouvoir masquer une pathologie lésionnelle , Premier recours médical -- premier palier thérapeutique , On peut schématiser les conditions du premier recours médicalen cas de RGO, en distinguant les sujets inquiets voire anxieux, que leur éducationsocioculturelle incite à se confier d'emblée à un médecin, de ceux qui ont de longuedate pressenti la cause de leurs troubles fonctionnels, cherchant à les soulager par destentatives diététiques (exclusions alimentaires) et/ou médicamenteuses (antiacidesvoire antisécrétoires auto-prescrits) , Dans le premier cas, si la symptomatologie estsans équivoque et la gêne espacée, après des explications rassurantes sur la naturedes troubles, il ne paraît pas imprudent d'utiliser les moyens de la phase inframédicale : précautions d'hygiène, antiacides, alginates, antisécrétoires àdemi-dose pendant de courtes périodes , Dans le deuxième cas, il est nécessaire derenforcer les moyens soit par l'ajout de cisapride au traitement anti-H2 à demi-dose,soit en recourant aux IPP à demi-dose , En accord avec l'AMM, la prescription d'un IPP àdemi-dose ne nécessite pas de contrôle endoscopique préalable (16) , Cette périodethérapeutique devra être suivie pendant 6 semaines , L'observance est essentiellepuisqu'on se trouve là dans la logique du test thérapeutique (30) , L'échec dutraitement conduit à l'étape suivante, précédée d'une évaluation de l'état de lamuqueuse oeso-gastrique , Deuxième palier thérapeutique et étapes suivantes , Le deuxième palier thérapeutique nécessite une endoscopiepréalable , Celle-ci a pour but d'éliminer une lésion organique d'autre nature,d'évaluer les conséquences du RGO sur la muqueuse du bas oesophage (oesophagite, EBO) , En cas d'endoscopie normale (ou d'oesophagite modérée de stade 1 ou 2 de Savary-Miller),la posologie du traitement antisécrétoire (anti-H2 ou IPP) sera au moins doublée , Plusieurs anti-H2 sont disponibles : la cimétidine à laposologie de 800 mg, la ranitidine en comprimés effervescents ou pelliculés à ladose de 300 mg le soir, la famotidine à 20 mg 2 fois par jour ou lanizatidine à 150 mg 2 fois par jour sont prescrits pour une durée de 4 à8 semaines , Il a été montré que le traitement symptomatique du RGO par anti-H2 àpleine dose est efficace chez 32 à 82 % des malades selon les études (5), et engénéral bien toléré (31) , Cependant l'efficacité des anti-H2 à pleine dose sembleinférieure à celle des IPP à demi et à pleine dose (oméprazole 10 et 20 mg) , Dans l'étude de Venables et al , , l'oméprazole 20 mg/j est plus efficace sur lessymptômes du RGO, que 150 mg de ranitidine 2 fois par jour (32) , En outre,l'oméprazole à 20 mg/j est plus efficace que le cisapride à la dose de 10 mg4 fois par jour (33) , Il est intéressant de constater que l'amélioration de laqualité de vie est équivalente dans les 3 groupes thérapeutiques, faisantapparaître aussi une dissociation entre l'amélioration des symptômes et celle dubien-être , Si l'on suit l'AMM, les IPP indiqués à cette phase thérapeutique sont lelansoprazole (Ogast ^® ou Lanzor ^® gélules à 30 mg),l'oméprazole (Mopral ^® ou Zoltum ^® gélules à 20 mg) et lepantoprazole (Eupantol ^® ou Inipomp ^® cp à 40 mg) , Ils sontadministrés chaque jour pendant 4 semaines, une seconde période de 2 à4 semaines pouvant être préconisée à la même posologie si les résultats sontinsuffisants ou discutables , Nous approuvons la référence médicale opposable (RMO), quirecommande de ne pas pratiquer d'endoscopie de contrôle dans les oesophagites de gravitémodérée (grades I-II de la classification de Savary-Miller), lorsque la symptomatologiea disparu (34) , Le cisapride peut être préconisé à ce stade à la posologiede 20 mg par jour en cas de RGO sans oesophagite et 40 mg par jour en casd'oesophagite , On peut en attendre des résultats sur les symptômes en un temps à peuprès équivalent à celui des anti-H2 à dose standard (5, 35, 36) On doit reconnaîtreque les IPP sont plus efficaces pour le traitement symptomatique du RGO, comme pour celuides oesophagites peptiques (2) , Il est raisonnable d'y recourir en monothérapie à cestade , Cette attitude est justifiée par le fait que l'efficacité thérapeutique des IPPest d'autant meilleure que les symptômes sont plus nets et plus fréquents (32) , Ainsi,plus la nécessité d'un résultat thérapeutique s'impose, plus le recours aux IPPparaît justifié , Il faut aussi reconnaître l'avantage de la simplification dutraitement par la réduction du nombre de prises , On prescrit d'emblée la pleine dose, eten cas de résultat insuffisant, on accepte une augmentation des doses (37) , Toutefois, laréponse thérapeutique est si nette dans cette pathologie que l'absence d'améliorationdoit conduire à mettre en doute le diagnostic (30, 38) , Il faut alors affirmer le RGO parune pH-métrie, et le cas échéant rechercher une autre étiologie à une oesophagiteulcéreuse : oesophagite d'origine virale ou atteinte oesophagienne associée àcertaines maladies dermatologiques (pemphigus, lichen) , SYMPTÔMES ATYPIQUES ET MANIFESTATIONS EXTRADIGESTIVES La conduite du traitement initial que nous avons préconiséedoit être remise en cause dans les formes atypiques , Les manifestations extra-digestivesdu RGO sont caractérisées par l'enjeu pronostique lié à certaines ambiguïtésdiagnostiques , Cette situation justifie une confirmation objective du diagnostic et untraitement rapidement et sûrement efficace , Le traitement du RGO permet à la fois desupprimer les symptômes et d'en confirmer l'origine oesophagienne , Manifestations respiratoires du RGO -- asthme , Plusieurs auteurs ont suggéré une association entre asthme etRGO (39) , Si les mécanismes physiopathologiques des manifestations respiratoires sontdiscutés, il persiste une question importante : chez un malade asthmatique,jusqu'où doivent aller les explorations ? Quelle stratégie initiale adopter ? Lorsqu'un pyrosis est associé à l'asthme, le choixthérapeutique initial d'un IPP à forte dose nous paraît justifié , En effet, chez30 % des asthmatiques ayant un RGO, la suppression acide est insuffisante avec unedose de 20 mg d'oméprazole par jour : une posologie d'oméprazole de 20 mg2 fois par jour ou 30 mg de lansoprazole 2 fois par jour est recommandéed'emblée chez ces malades (40) , Un RGO asymptomatique serait en cause chez 24 % desasthmatiques (41) , La prise en charge initiale comprendra, même en l'absence de contrôleendoscopique et/ou pH-métrique, un traitement par IPP à dose d'emblée renforcée(20 mg 2 fois par jour d'oméprazole ou 30 mg 2 fois par jour delansoprazole pour 8 à 12 semaines) , L'évaluation des symptômes respiratoires audécours du traitement est nécessaire , En cas d'amélioration, le traitement estpoursuivi à la dose minimale efficace , En cas d'inefficacité, le diagnostic de RGO estrediscuté après avoir vérifié l'efficacité de la suppression acide sous traitement(39) , Manifestations ORL du RGO -- laryngite par reflux , L'utilisation directe d'un traitement par IPP se justifie , Woet al , ont récemment étudié de façon prospective l'efficacité thérapeutique de40 mg/j d'oméprazole pendant 8 semaines chez 22 malades ayant unelaryngite postérieure sans étiologie autre qu'un RGO (42) : 67 % des maladessont répondeurs et 29 % ne récidivent pas à l'arrêt du traitement , Malgré un RGOprouvé par une pH-métrie des 24 heures, 1 sujet sur 3 n'est pasamélioré , La prescription initiale « empirique » d'un IPP à forte doseavant toute exploration complémentaire, en cas de suspicion de laryngite liée à un RGO,paraît acceptable , Manifestations pseudoangineuses d'un RGO -- douleurs thoraciques , Les douleurs thoraciques d'origine non coronarienne sontassociées à un RGO dans 22 à 66 % des cas (43) , Le préalable de l'explorationcardiologique ne doit jamais être transgressé , Une fois cette précaution prise, etaprès avoir prouvé le RGO par une pH-métrie des 24 heures, l'indication d'untraitement par IPP à la dose de 40 mg d'oméprazole par jour ou équivalent doitêtre recommandée , Cette attitude est justifiée par les résultats du travail de Achemet al , montrant dans une étude contrôlée en double aveugle l'efficacité d'un IPP dansles douleurs angineuses associées à un reflux prouvé par pH-métrie (43) , RGO et sclérodermie , Les symptômes de RGO associés à une sclérodermie, une foisinstallés, persisteront tout au long de l'évolution , L'hypotonie du sphincter inférieurde l'oesophage et l'affaiblissement des contractions propagées de l'oesophagel'expliquent , Le caractère définitif et parfois évolutif de ces anomalies est unfacteur de résistance aux traitements habituels (44), obligeant à recourir auxantisécrétoires , Dans le contexte d'une connectivite telle qu'une sclérodermie avecparticipation oesophagienne, il nous semble approprié de débuter le traitement du RGOpar un anti-H2 ou d'emblée par un IPP comme le recommandent Shoenut et al , (45) , En conclusion, si le panel thérapeutique du RGO s'est encorerécemment enrichi des nouvelles présentations des anti-H2 et IPP, les mesureshygiéno-diététiques, les antiacides et les alginates gardent leurs indications chez laplupart des sujets symptomatiques, puisqu'une majorité d'entre eux ne recourt pas à unavis médical , Dans la mesure où l'efficacité préventive sur les complications n'estpas démontrée, même avec les traitements les plus puissants, une approchethérapeutique progressive par paliers est justifiée , Dans la stratégie thérapeutiqueinitiale, les premiers paliers thérapeutiques ont le mérite de la simplicité et d'unfaible coût , Leur diffusion auprès des malades modérément symptomatiques peutcontribuer, au moins initialement, à une prise en charge non médicalisée du RGO , Enrevanche, dans les RGO avec manifestations extra-digestives et les connectivites avecparticipation oesophagienne, un traitement antisécrétoire rapidement efficace estnécessaire ; les IPP ont acquis une indication indiscutable en première intentiondans ces formes rares , Correspondance et tirés à part : D , C OUTURIER, Service d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Cochin, 27, ruedu Faubourg-Saint-Jacques, 75674 Paris Cedex 14 , A bréviations RGO: reflux gastro-oesophagien , EBO: endobrachyoesophage , IPP: inhibiteurs de la pompe à protons , SIO: sphincter inférieur de l'oesophage , AMM: autorisation de mise sur le marché , anti-H 2: inhibiteurs des récepteurs H 2 de l'histamine , Tableau 1 , -- Autorisation de mise sur le marché des différents traitementsindiqués dans le RGO , French registered medications in gastro-esophageal reflux disease , AntisécrétoiresAMMProkinétiques -- cisapride 10 mgRGOAnti-H2 -- à demi-dose : cimétidine 200 mg, ranitidine 75 mg, famotidine 10 mg -- à pleine dose cimétidine 400 mg et 800 mg, ranitidine 150 mg et 300 mg, famotidine 20 mg et 40 mg, nizatidine 150 mgTraitement symptomatique du RGO (brûlures d'estomac, pyrosis, aigreurs d'estomac) lorsque les règles hygiéno-diététiques ne se sont pas montrées efficaces , Traitement de l'oesophagite secondaire au RGO , IPP -- à demi-dose : oméprazole 10 mg, lansoprazole 15 mg -- à pleine dose oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg Traitement symptomatique du RGO, associé ou non à une oesophagite, en cas de résistance ou d'inadaptation des mesures de première intention (conseils hygiéno-diététiques, antiacides, alginates) ; traitement d'entretien des oesophagites par RGO de grade III ou IV , OEsophagite par RGO (l'oesophagite devra être objectivée en endoscopie par l'existence d'érosions ou d'ulcérations) ; traitement d'entretien des oesophagites par RGO de grade III ou IV , Tableau 2 , -- Approche thérapeutique par paliers dans la prise en charge du RGOsymptomatique , Stepwise approach to management of gastro-esophageal reflux disease , Phase 1 et infra-1 Mesures diététiques Perte de poids Elévation de la tête du lit Eviter de s'allonger dans les 3 heures suivant le repas Eviter les médicaments majorant le RGO Limiter la prise d'alcool et de tabac Antiacides ou alginates Antisécrétoires anti-H2 à demi-dosephase infra-1 : non médicalisée Phase 2A Antisécrétoires anti-H2 Prokinétiques Phase 2B Antisécrétoires IPP Phase 3 Chirurgie anti-refluxmédicalisées Tableau 3 , -- Aliments et médicaments favorisant le pyrosis , Food and drug factors predisposing to heartburn , AlimentsMédicaments chocolat graisses alcool tabac altération de la motricité (pression du SIO, évacuation gastrique) dérivés nitrés alpha bloquants bêta bloquants inhibiteurs calciques anticholinergiques café vinaigre boissons gazeusessensibilité oesophagienne (abaissement du seuil des récepteurs sensitifs)Tableau 4 , -- Essais contrôlés en aveugle contre placebo évaluant les antiacides et lesalginates dans le RGO symptomatique , Placebo-controlled, blinded trials of antiacids and alginate for gastro-esophagealreflux disease , EtudesNombre de maladesMédicament étudiéEffet sur les symptômesBeeley et al , (22)28Alginate/antiacide versus placebo versus alginateAlginate/antiacide > placeboStanciu et al , (23)60Alginate/antiacide versus antiacide versus placeboAlginate/antiacide > antiacide ou placeboGraham et al , (24)32Antiacide versus placeboAntiacide compa- rable au placeboGrove et al , (25)37Antiacide versus placebo versus ranitidineAntiacide > placeboLanza et al , (26)60Alginate/antiacide versus placeboAlginate/antiacide > placeboButs et al , (27)20Alginate versus placeboAlginate > placeboWeberg et al , (28)47Antiacide versus placeboAntiacide > placeboTableau 5 , -- Règles hygiéno-diététiques : exemple de fiche susceptibled'être remise aux sujets concernés , Life-style recommendations : example of a form likely to be delivered toconcerned people , Conseils de postureConseils d'hygièneDormir le buste surélevé (45°) : 2 oreillers ou cales sous le litEviter les repas copieux, riches en graisses ou en farineuxEviter la position penchée en avantBien mastiquer les alimentsEviter le port de charges lourdesEn cas de traitement prolongé, s'assurer en prenant conseil auprès de votre médecin (ou pharmacien) qu'il ne s'agit pas d'un produit susceptible de favoriser le reflux gastro-oesophagienEviter le port de vêtements trop serrésEviter le chocolat, les aliments riches en graisses, les boissons alcoolisées, et le tabacNe pas se coucher dans les 3 heures suivant un repasDiminuer une éventuelle surcharge pondéraleTableau 6 , -- Produits susceptibles d'être proposés dans le traitementsymptomatique du RGO , Possible medications in symptomatic reflux disease , Principe actifProduitsDosage par unité Présentation Posologie /j Prix/j (FF) (Vidal 1998)CisapridePrépulsid ^®10 mg40 cp 25,29flacon de 200 ml4 cuillers- mesure de 5 ml7,01CimétidineTagamet ^®200 mg60 cp effervescents 36,11200 mg50 cp pelliculés 35,96Cimétidine GNR200 mg50 cp 34,35Cimétidine Ratiopharm200 mg50 cp 34,35Stomédine ^®*200 mg10 cp effervescents 26,4RanitidineAzantac ^®et Raniplex ^®75 mg14 et 28 cp effervescents </= 35,70 à 6,3914 et 28 cp pelliculés </= 35,70 à 6,39FamotidinePepcidac ^®*10 mg12 cp 25,75OméprazoleMopral ^® et Zoltum ^®10 mg14 et 28 gélules 16,33 à 6,74LansoprazoleOgast ^® et Lanzor ^®15 mg30 gélules 15,26* vente libre, non remboursé SS , REFERENCE(S)1 , Klauser AG, Schindlbeck NE, Müller-Lissner SA , Symptoms in gastro-esophageal refluxdisease , Lancet 1990;335:205-8 , 2 , Sontag SJ , Rolling review: gastro-esophageal reflux disease , Aliment Pharmacol Ther1993;7:293-312 , 3 , Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinmeister AR, Melton LJ , Prevalence and clinicalspectrum of gastro-esophageal reflux: a population-based study in Olmsted County,Minnesota , Gastroenterology 1997;112:1448-56 , 4 , Kitchin LI, Castell DO , Rationale and efficacy of conservative therapy forgastro-esophageal reflux disease , Arch Intern Med 1991;151:448-54 , 5 , DeVault KR, Castell DO , Guidelines for the diagnosis and treatment ofgastro-esophageal reflux disease , Arch Intern Med 1995;155:2165-73 , 6 , Revicki DA, Wood M, Maton PN, Sorensen S , The impact of gastro-esophageal refluxdisease on health-related quality of life , Am J Med 1998;104:252-8 , 7 , Freston JW, Malagelada JR, Petersen H, Mc Cloy RF , Critical issues in the managementof gastro-esophageal reflux disease , Eur J Gastroenreol Hepatol 1995;7:577-86 , 8 , Howden CW, Castell DO, Cohen S, Freston JW, Orlando RC, Robinson M , The rationale forcontinuous maintenance treatment of reflux esophagitis , Arch Intern Med 1995;155:1465-71 , 9 , Ortiz A, Martinez de Haro LF, Parilla P, Morales G, Molina J, Bermejo J, et al , Conservative treatment versus antireflux surgery in Barett's esophagus: long term resultsof a prospective study , Br J Surg 1996;83:274-8 , 10 , Hillman AL , Economic analysis of alternative treatments for persistentgastro-esophageal reflux disease , Scand J Gastroenterol 1994;29 (suppl , 201):98-102 , 11 , Reynolds JC , Individualized acute treatment strategies for gastro-esophageal refluxdisease , Scand J Gastroenterol Suppl 1995;213:17-24 , 12 , Da Costa LR , Value of a therapeutic trial to diagnose gastro-esophageal refluxdisease: step up versus step down therapy , Can J Gastroenterol 1997;11(suppl , B):78B-81B , 13 , Bate CM, Hungin APS, Wiliock C, Turbitt ML, Richardson PDI , Cost effectivemanagement of gastro-esophageal reflux disease in general practice , Br J Med Econ1993;6:81-90 , 14 , Eggleston A, Wigerinck A, Huijghebaert S, Dubois D, Haycox A , Cost effectiveness oftreatment for gastro-esophageal reflux disease in clinical practice: a clinical databaseanalysis , Gut 1998;42:13-6 , 15 , Holtmann G, Goebell H, Talley J , Dyspepsia in consulters and non consulters:prevalence, health care seeking behaviour and risk factors , Eur J Gastroenterol Hepatol1994;6:917-24 , 16 , VIDAL , Le Dictionnaire , 74 e édition Paris: Vidal, 1998 , 17 , Graham DY, Smith JL, Patterson DJ , Why do apparently healthy people use antacidtablets ? Am J Gastroenterol 1983;78:257-60 , 18 , Harvey RF, Gordon PC, Hadley N, Long DE, Gill TR, Macpherson RI, et al , Effects ofsleeping with the bed-head raised and of ranitidine in patients with severe pepticesophagitis , Lancet 1987;2:1200-3 , 19 , Vitale G, Cheadle WG, Patel B , The effect of alcohol on nocturnal gastro-esophagealreflux , JAMA 1987;258:2077-9 , 20 , Kharilas PJ, Gupta RR , The effect of cigarette smoking on salivation and esophagealacid clearance , J Lab Clin Med 1989;114:431-8 , 21 , Scarpignato C, Galmiche JP , Anti-acids and alginates in the treatment ofgastro-esophageal reflux disease: how do they work and how much are they clinicallyuseful ? Sarpignato C (Ed): Advances in drug therapy of gastro-esophageal refluxdisease , Front Gastrointest Res Basel, Karger 1992;20:153-81 , 22 , Beeley M, Warner JO , Medical treatment of symptomatic hiatus hernia with low densitycompounds , Curr Med Res Opin 1972;1:63-9 , 23 , Stanciu C, Bennett JR , Alginate/antiacid in the reduction of gastro-esophagealreflux , Lancet 1974;1:109-11 , 24 , Graham DY, Patterson DJ , Double blind comparison of liquid antiacid and placebo inthe treatment of symptomatic reflux esophagitis , Dig Dis Sci 1983;28:559-63 , 25 , Grove O, Bekker C, Jeppe-Hansen MG, Karstoft E, Sanchez G, Axelsson CK, et al , Ranitidine and high-dose antacid in reflux esophagitis , A randomized, placebo-controlledtrial , Scand J Gastroenterol 1985;20:457-61 , 26 , Lanza FL, Smith V, Page-Castell JA, Castell DO , Effectiveness of foaming antacid inrelieving induced heartburn , South Med J 1986;79:327-30 , 27 , Buts JP, Barudi C, Otte JB , Double-blind controlled study on the efficacy of sodiumalginate (Gaviscon) in reducing gastro-esophageal reflux assessed by 24 continuous pHmonitoring in infants and children , Eur J Pediatr 1987;146:156-8 , 28 , Weberg R, Berstad A , Symptomatic effect of a low-dose antacid regimen in refluxesophagitis , Scand J Gastroenterol 1989;24:401-6 , 29 , Koss MA, Hogan DL, Lane J, Steinbach JH, Isenberg JI , Antisecretory effects andpharmacokinetics of low dose ranitidine , Aliment Pharmacol Ther 1993;7:417-22 , 30 , Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Festen HP, Jansen EH, Tuynman HA, et al , Omeprazole as a diagnostic tool in gastro-esophageal reflux disease , Am J Gastroenterol1997;92:1997-2000 , 31 , Mills JG, Koch KM, Webster C, Sirgo MA, Fitzgerald K, Wood JR , The safety ofranitidine in over a decade use , Aliment Pharmacol Ther 1997;11:129-37 , 32 , Venables TL, Newland RD, Patel AC, Hole J, Wilcock C, Turbitt ML , Omeprazole10 milligrams once daily, omeprazole 20 milligrams once daily, or ranitidine150 milligrams twice daily, evaluated as initial therapy for the relief of symptomsof gastro-esophageal reflux disease in general practice , Scand J Gastroenterol1997;32:965-73 , 33 , Galmiche JP, Barthélémy P, Hamelin B , Treating the symptoms of gastro-esophagealreflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride , Aliment PharmacolTher 1997;11:765-73 , 34 , Arrêté du 28 mars 1997 portant approbation de la Convention Nationale desmédecins spécialistes , Journal officiel du 29 mars 1997, 4922-48 , 35 , Richter JE, Long JF , Cisapride for gastro-esophageal reflux disease: aplacebo-controlled double blind study , Am J Gastroenterol 1995;90:423-30 , 36 , Castell DO, Sigmund CJ, Patterson D, Lambert R, Hasner D, Clyde C, et al , Cisapride20 mg b , i , d , provides symptomatic relief of heartburn and related symptoms of chronicmild to moderate gastro-esophageal reflux disease , CIS-USA-52 Investigator Group , AmJ Gastroenterol 1998;93:547-52 , 37 , Leite LP, Johnston BT, Just RJ, Castell DO , Persistent acid secretion duringomeprazole therapy: a study ofgastric acid profiles in patients demonstrating failureofomeprazole therapy , Am J Gastroenterol 1996;91:1527-31 , 38 , Johnsson F, Weywadt L, Solhaug JH, Hernqvist H, Bengtsson L , One-week omeprazoletreatment in the diagnosis of gastro-esophageal reflux disease , Scand J Gastroenterol1998;33:15-20 , 39 , Bechard DE, Schubert ML , Gastro-esophageal reflux-induced asthma: new insights , Gastroenterology 1998;114:850-1 , 40 , Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA , Asthma andgastro-esphageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome , Am J Med1996;100:395-405 , 41 , Irwin RS, Curley FJ, French CL , Difficult-to-control asthma , Contributing factorsand outcome of a systematic management protocol , Chest 1993;103:1662-9 , 42 , Wo JM, Grist WJ, Gussack G, Delgaudio JM, Waring JP , Empiric trial of high-doseomeprazole in patients with posterior laryngitis: a prospective study , Am J Gastroenterol1997;92:2160-5 , 43 , Achem SR, Kolts BE, MacMath T, Richter J, Mohr D, Burton L, et al , Effects ofomeprazole versus placebo in treatment of noncardiac chest pain and gastro-esophagealreflux , Dig Dis Sci 1997;42:2138-45 , 44 , Kuster E, Ros E, Toledo-Pimentel V, Pujol A, Bordas JM, Grande L, et al , Preictivefactors of the long term outcome in gastro-esophageal reflux disease: six year follow upof 107 patients , Gut 1994;35:8-14 , 45 , Shoenut JP, Wieler JA, Micflikier AB , The extent and pattern of gastro-esophagealreflux in patients with scleroderma esophagus: the effect of low-dose omeprazole , AlimentPharmacol Ther 1993;7:509-13

© 1999 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Tweet

Vol 23 - N° 1

P. 180 - février 1999 Retour au numéro

Article précédent | Article suivant

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.