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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 29, N° 1  - janvier 2005
pp. 59-63
Doi : GCB-01-2005-29-1-0399-8320-101019-200510527
Place de l'écho-endoscopie dans les maladies de la vésicule biliaire
Diagnosis of gallbladder diseases by endoscopic ultrasoundv
 

Alain Aubert [1], Laurent Palazzo [1 et 2]
[1] Service de Gastro-entérologie, Hôpital Beaujon, 100 boulevard du Général Leclerc, 92000 Clichy
[2] 30 rue d'Astorg, 75008 Paris.

Tirés à part : A. AUBERT [1]

[1] Service de Gastro-entérologie, Hôpital Beaujon, 100 boulevard du Général Leclerc, 92000 Clichy.

Sommaire

LA MALADIE LITHIASIQUE
LES POLYPES VESICULAIRES
LES TUMEURS VESICULAIRES
LES AUTRES CAUSES D'EPAISSISSEMENT PARIETAL
CONCLUSION

Sommaire

CALCULOUS GALLBLADDER DISEASE
GALLBLADDER POLYPS
GALLBLADDER TUMORS
THICKENED GALLBLADDER WALL
CONCLUSION

L'échographie abdominale est l'examen de première intention dans le diagnostic des maladies de la vésicule biliaire [1]. Cet examen étudie le contenu et la paroi de la vésicule biliaire. La principale maladie du contenu de la vésicule biliaire est la lithiase vésiculaire. Les maladies les plus fréquentes de la paroi vésiculaire sont les polypes et les tumeurs. L'intérêt de l'écho-endoscopie est reconnu depuis de nombreuses années dans le diagnostic des cholestases extra-hépatiques et de la lithiase de la voie biliaire principale [2 et 3]. Par un contact étroit avec la vésicule à partir de la lumière du bulbe duodénal ou de l'antre, l'écho-endoscopie est également susceptible d'étudier avec précision le contenu et la paroi de la vésicule. L'intérêt de l'écho-endoscopie pour le diagnostic des calculs vésiculaires méconnus par l'échographie abdominale est également bien connu et des travaux récents ont souligné les performances de l'écho-endoscopie pour préciser la nature des épaississements de la paroi vésiculaire [4 et 5]. Le but de cette mise au point est de préciser la place de l'écho-endoscopie dans la prise en charge des maladies de la vésicule biliaire.

La maladie lithiasique

Le diagnostic de lithiase vésiculaire repose sur l'échographie abdominale [1]. Le calcul vésiculaire est visible en échographie sous la forme d'une image hyperéchogène linéaire ou arciforme avec un cône d'ombre postérieur [1]. Le cône d'ombre, constant pour les gros calculs, est généralement absent pour les calculs de moins de 3 mm. En raison des performances diagnostiques de l'échographie abdominale, qui est un examen non invasif, la comparaison des sensibilités de l'échographie abdominale et de l'écho-endoscopie pour le diagnostic de macrolithiase a été peu étudiée. Une seule étude a montré que les deux examens avaient la même sensibilité pour le diagnostic de lithiase vésiculaire [6]. Cependant, la sensibilité diagnostique de l'échographie abdominale, qui est de 92 à 99 % selon les séries [1], est réduite à 65 %, si le calcul est localisé dans l'infudibulum vésiculaire ou si la taille du calcul est inférieure à 3 mm [7]. Les performances de l'échographie abdominale sont également limitées par le météorisme abdominal et l'obésité qui réduisent la transmission des ultrasons, situations fréquemment rencontrées au cours de la pancréatite aiguë biliaire. La haute résolution de l'écho-endoscopie permet de déceler des petits calculs vésiculaires (figure 1) de 0,5 à 2 mm [8] en s'affranchissant des limites physiques de l'échographie abdominale. La minilithiase est définie par des éclats hyperéchogènes de 1 à 2 mm sans cône d'ombre flottant dans la vésicule [4]. La sensibilité de cette image est plus élevée si elle est constatée spontanément sans mobilisation de la vésicule [4]. La boue biliaire est définie par la présence d'un dépôt déclive et mobile, de faible échogénécité dépourvu de cône d'ombre [4 et 9]. L'écho-endoscopie est plus performante que l'échographie abdominale pour le diagnostic de la minilithiase et de la boue vésiculaire [10 et 11] car la sensibilité de l'écho-endoscopie est supérieure à 90 % avec une spécificité de 86 % [10 et 12] dans cette situation. L'intérêt de l'écho-endoscopie a été particulièrement étudié chez les malades atteints de pancréatite aiguë avec une échographie abdominale normale [8, 10 et 13]. Chez 45 malades suspects de pancréatite aiguë biliaire avec une échographie normale, l'écho-endoscopie a montré l'existence d'une maladie lithiasique vésiculaire dans 96 % des cas [10]. Chez 168 malades atteints de pancréatite aiguë idiopathique, l'écho-endoscopie a mis en évidence de la boue vésiculaire associée ou non à une lithiase cholédocienne chez 40 % de ces malades [13]. Une microlithiase biliaire est finalement la cause présumée de pancréatite aiguë chez 74 % des malades ayant une pancréatite aiguë apparemment idiopathique [14]. En cas de pancréatite aiguë biliaire, l'écho-endoscopie est considérée actuellement comme l'examen de référence pour le diagnostic de lithiase vésiculaire méconnue par l'échographie abdominale car c'est une situation qui combine l'ensemble des limites de cet examen : petite taille des calculs, obésité fréquente, météorisme lié à l'iléus.

L'examen microscopique direct de la bile vésiculaire reste la référence pour le diagnostic de microlithiase [9]. C'est pour cette raison que le recueil de bile vésiculaire par une ponction à l'aiguille fine par voie transduodénale sous contrôle écho-endoscopique a été proposé récemment. Mais cette technique est abandonnée malgré son efficacité car elle est associée à un risque trop élevé de péritonite biliaire [15].

Les polypes vésiculaires

L'écho-endoscopie peut montrer un épaississement ou un véritable polype développé à partir de la paroi de la vésicule biliaire. La paroi vésiculaire apparaît en écho-endoscopie comme une structure à deux ou trois couches qui est bien corrélée aux données autopsiques [16]. La couche interne hypoéchogène correspond à la muqueuse, la musculeuse et la sous-couche fibreuse de la sous-séreuse. La couche externe hyperéchogène correspond à la séreuse et à la sous-couche graisseuse de la sous-séreuse [5 et 17]. La couche hypoéchogène est parfois recouverte à sa face interne par une troisième couche hyperéchogéne qui est interprétée comme l'interface avec la muqueuse [17]. Trois principaux types de lésions sont décrits en histo-pathologie selon leur potentiel néoplasique. L'adénome a un potentiel néoplasique élevé, contrairement aux polypes de cholestérol et de l'adénomyomatose. La probabilité de malignité d'une lésion pédiculée vésiculaire de plus de 10 mm est élevée mais la nature des polypes est difficile à prédire par les techniques d'imagerie. Le polype de cholestérol est le plus fréquent et est souvent multiple. Il est caractérisé par une forme polypoïde de cholestérolose. La forme diffuse de cholestérolose est caractérisée par une accumulation de dépôts de lipides dans les macrophages, l'épithélium et le tissu conjonctif réalisant de petits nodules jaunâtres dans un épithélium hyperplasique d'allure villeuse qui donne à la vésicule un aspect macroscopique de fraise verte. Une microlithiase est parfois associée à la cholestérolose qui n'est pas détectable en échographie [18]. L'échographie abdominale peut seulement montrer l'existence de polypes [19]. L'échographie abdominale détecte des polypes de la paroi vésiculaire chez 5 à 7 % des sujets sains [20] mais ils sont rarement symptomatiques. En écho-endoscopie, le polype de cholestérol est typiquement une image pédiculée homogène et hyperéchogène, sans cône d'ombre, de taille le plus souvent inférieure à 5 mm (figure 2). Des polypes de cholestérol dépassant 10 mm ont été décrits. Leur échostructure est faite d'un agrégat de multiples éclats, hyperéchogènes de 1 à 3 mm. L'adénomyomatose est décrite comme un épaississement de la paroi vésiculaire contenant de multiples microkystes de quelques mm parfois associés à des spots hyperéchogènes ou à des images en « queue de comète » (figure 3) qui correspondent à des artéfacts de réverbération [1 et 21]. L'épaississement peut être diffus, parfois médio-vésiculaire segmentant la vésicule en deux compartiments, le plus souvent localisés au fond vésiculaire. En l'absence de spots hyperéchogènes, de microkystes, ou d'images en queue de comète, un épaississement doit être considéré jusqu'à preuve du contraire comme un adénome ou un adénocarcinome, et doit être traité systématiquement par une cholécystectomie. En présence de l'une de ces trois caractéristiques, la nature des polypes vésiculaires avait été correctement déterminée par une écho-endoscopie préopératoire chez 97 % des malades opérés de polypes vésiculaires et chez seulement 76 % des malades n'ayant eu qu'une échographie abdominale préopératoire [21]. Dans la même série, le suivi de 125 malades non opérés porteurs d'un polype classé initialement par l'écho-endoscopie comme un polype de cholestérol ou une adénomyomatose, n'a pas remis en cause le diagnostic initial. La taille du polype n'est pas un critère discriminant de diagnostic différentiel [21, 22 et 23] car 19 à 29 % des polypes de 5 à 10 mm de diamètre correspondent à des adénomes ou à des adénocarcinomes [21 et 23]. En revanche, la variation de taille au cours du suivi est un argument diagnostique complémentaire [24]. Le respect ou la disparition de la structure en couches de la paroi vésiculaire à la base d'un polype vésiculaire est un argument discriminant important pour prédire en écho-endoscopie la nature bénigne ou maligne de ce polype [25].

Les tumeurs vésiculaires

Le cancer de la vésicule est dans 90 % des cas un adénocarcinome. Le bilan d'extension préopératoire guide le geste chirurgical le plus adapté. Des formes localement peu évoluées de cancer de la vésicule ont pu être diagnostiquées par l'échographie abdominale et la tomodensitométrie mais l'intérêt de ces explorations morphologiques est surtout établi dans le bilan d'extension locale des formes évoluées. La place de l'écho-endoscopie a été peu étudiée dans le bilan d'extension du cancer de la vésicule [17]. L'échographie abdominale et l'écho-endoscopie distinguent plusieurs formes de cancer de la vésicule. C'est parfois un polype qui est rattaché à une paroi vésiculaire normale, par un fin pédicule. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion tumorale extensive à partir de la vésicule et plus rarement un épaississement localisé de la paroi [17]. Cette dernière forme représente environ 18 % des cancers de la vésicule [26]. La forme pédiculée est souvent un cancer in situ. Dans la tumeur extensive, le cancer dépasse la séreuse et la vésicule est le plus souvent fixée au foie ou au bulbe duodénal. Le respect de la séreuse conditionne le pronostic. Dans ce cas, la survie à 5 ans est proche de 100 %. Le bilan d'extension en profondeur doit donc être interprété avec prudence si un épaississement global de la paroi est montré par l'écho-endoscopie [5]. Si un classement en trois catégories selon la profondeur de l'atteinte (muqueuse, musculeuse/sous-séreuse, séreuse) est adopté, seulement 77 % des malades opérés d'un cancer de la vésicule sont bien classés par une écho-endoscopie préopératoire [5]. L'étude des ganglions est décevante. Ils sont typiquement métastatiques, s'ils sont arrondis, bien limités et hypoéchogènes. Ces critères ont un taux élevé de faux positifs avec une sensibilité de 59 % et une spécificité de 25 % dans une étude ancienne [27]. En cas de forme localisée polypoïde, l'écho-endoscopie ne permet pas de différencier un adénome ou un adénocarcinome superficiel de la vésicule, diagnostic qui est uniquement possible sur la pièce [17]. L'écho-endoscopie peut également montrer que le cancer de la vésicule (figure 4) est parfois associé à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (figure 5) [28].

Les autres causes d'épaississement pariétal

Les autres causes d'épaississement de la paroi vésiculaire sont diverses (tableau I). Dans les cholécystites aiguës, un épaississement de la paroi vésiculaire supérieur à 3 mm est significatif (figure 6), sans corrélation avec l'intensité de l'inflammation [1]. L'épaississement est localisé ou diffus, parfois irrégulier. La structure en couches normales de la paroi peut être conservée. L'examen du contenu vésiculaire montre le plus souvent la présence de calculs associés à de la boue biliaire dans 60 % des cas qui peut correspondre à du pus, du sang, des débris fibrino-cruoriques ou à de la bile épaisse [1]. Dans la cholécystite chronique, l'épaississement pariétal est caractérisé par le respect de la structure en couches, une hyperéchogénécité et une surface interne lisse qui seraient les critères les plus discriminants pour le diagnostic différentiel [29]. La cholécystite xantho-granulomateuse est caractérisée par une prolifération de fibroblastes et une infiltration de cellules inflammatoires résultant de la destruction des sinus de Aschoff-Rokitansky de la paroi vésiculaire, souvent associée à des calculs. Ces lésions, retrouvées dans 0,7 à 11,2 % des cholécystectomies, peuvent être associées à un cancer de la vésicule. La diffusion du processus inflammatoire autour de la vésicule rend le diagnostic différentiel difficile avec le cancer de la vésicule par l'imagerie. La présence de nodules hyperéchogènes dans la paroi vésiculaire est suggestif en écho-endoscopie d'une cholécystite xantho-granulomateuse [30]. Dans la cholangite sclérosante, une atteinte de la vésicule est constatée dans 15 % des cas [1]. L'épaississement irrégulier de la paroi vésiculaire s'associe à l'atteinte des voies biliaires intra et extra-hépatiques à type d'épaississent irrégulier et d'alternance de sténoses et de dilations [1 et 31]. Dans la papillomatose biliaire, un épaississement avec végétations de la paroi vésiculaire est parfois associé à l'atteinte des voies biliaires intra ou extra-hépatiques à type de dilatation isolée ou d'obstruction par une lésion polypoide iso ou hyperéchogène sans cône d'ombre [32]. Dans 43 % des cas de cavernome portal, des voies de dérivation sont retrouvées à l'examen de la paroi de la vésicule. Les varices péri-vésiculaires peuvent être isolées [33]. Le diagnostic des anomalies de la jonction bilio-pancréatique, en l'absence de dilatation kystique des voies biliaires est délicat. L'hyperplasie muqueuse, qui est une entité souvent associée à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique, se traduit en écho-endoscopie par un épaississement diffus de la paroi vésiculaire supérieur à 4 mm, surtout aux dépens de la couche hypoèchogène [34]. Cet épaississement est retrouvé en échographie abdominale et/ou écho-endoscopie chez 82 % des malades sur une série de 17 malades avec une anomalie de la jonction bilio-pancréatique sans dilatation des voies biliaires et est confirmée dans 91 % des cas par l'étude histo-pathologique de la cholécystectomie [35]. L'épaississement était moins fréquent si les voies biliaires étaient dilatées [35]. Dans les hépatites virales, l'hypertension portale avec ascite ou l'hypoalbuminémie, un épaississement de la paroi vésiculaire supérieur à 3 mm avec aspect feuilleté de la structure en couches est parfois montré par l'échographie abdominale et l'écho-endoscopie [1].

Conclusion

L'écho-endoscopie est une méthode d'exploration des maladies de la vésicule biliaire de seconde intention après l'échographie abdominale. Le pouvoir de résolution de cette technique, inégalé ce jour, et la capacité d'étudier la totalité de l'organe du collet au fond sont une aide précieuse pour le diagnostic d'une maladie lithiasique vésiculaire quand l'échographie abdominale répétée est négative. Ceci est particulièrement utile pour le bilan étiologique des pancréatites aiguës inexpliquées et le bilan de douleurs d'allure biliaire. Devant des polypes vésiculaires ou un épaississement de la paroi vésiculaire, l'écho-endoscopie peut contribuer au diagnostic de bénignité de ces lésions. En l'absence d'argument de bénignité, la nature suspecte de ces polypes doit être envisagée de principe. L'écho-endoscopie complète le bilan d'extension du cancer de la vésicule et aide au choix de la technique chirurgicale adaptée. Comme l'échographie abdominale, l'écho-endoscopie est confrontée à un certain nombre de situations cliniques où la constatation d'un épaississement de la paroi vésiculaire doit être interprétée en fonction du contexte pathologique.

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