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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 10
pages e231-e234 (décembre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.03.017
Lettres à l'éditeur

Intérêt de la chirurgie dans la prise en charge des tumeurs pigmentées de l’iris : à propos d’un cas
Role of surgery in the management of pigmented iris tumors: Case report
 

F. Jaspart , N. Bonnin, F. Bacin, F. Chiambaretta
 Service d’ophtalmologie du CHU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France 

Auteur correspondant.

Les tumeurs pigmentées de l’iris allant du nævus au mélanome sont des tumeurs rares, souvent asymptomatiques, de découverte fortuite, dont le diagnostic clinique est difficile et nécessite une prise en charge rapide car elles engagent potentiellement le pronostic vital.

Nous rapportons le cas d’une femme de 38ans adressée au CHU de Clermont-Ferrand pour une lésion irienne droite, pigmentée. La lésion était étiquetée nævus depuis l’âge de 18ans. Une modification de sa taille et de sa vascularisation a été notée durant ces 2 dernières années selon la patiente.

L’examen objectivait une acuité visuelle à 10/10 P2 de façon bilatérale. Le tonus oculaire était normal aux deux yeux. L’examen à la lampe à fente retrouvait, à droite, une masse irienne jaune-marron à bords flous, localisée sur le méridien de 9h, avec une vascularisation superficielle anarchique. Il existait également une corectopie avec un ectropion uvéal en regard de la lésion (Figure 1a). L’examen détaillé à fort grossissement montrait des vaisseaux nourriciers alimentant la lésion (Figure 1b). La tumeur s’étendait de 8h30 à 9h30 à la partie interne de l’iris et n’envahissait pas l’angle irido-cornéen. Le fond d’œil était normal. L’OCT du segment antérieur confirmait son caractère tissulaire (Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

a : masse irienne jaune-marron sur le méridien de 9h avec une vascularisation superficielle anarchique, ainsi qu’une corectopie et un ectropion uvéal ; b : visualisation à fort grossissement de 3 à 4 vaisseaux nourriciers de la masse pigmentée irienne.

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Figure 2


Figure 2. 

OCT de segment antérieure confirmant la nature solide la tumeur.

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Devant cette forte suspicion clinique de mélanome irien, une iridectomie sectorielle diagnostique était réalisé sous anesthésie générale : une ouverture limbique était réalisée de 7 à 11heures (Figure 3a et b). Un myotique était injecté en chambre antérieure. Ensuite, une moucheture irienne était effectuée (Figure 3c) afin de créer un espace entre l’iris et le cristallin en y injectant du produit visqueux (Figure 3d). L’iridectomie était réalisée (Figure 3e) et la pièce d’exérèse orientée et fixée sur un morceau de carton en utilisant l’alcool formol acétique (AFA) était envoyée pour analyse anatomopathologique. Enfin, une suture irienne au prolène 10/0 était réalisée et la chambre antérieure fermée par 5 points de monofilament 10/0 enfouis (Figure 3f). Les suites opératoires étaient simples.



Figure 3


Figure 3. 

a : incision limbique de 7h à 11h ; b : ouverture de la chambre antérieure ; c : réalisation d’une moucheture irienne ; d : création d’un espace sous-irien avec du produit viscoélastique afin de protéger le cristallin ; e : iridectomie sectorielle ; f : suture irienne et de la chambre antérieure par des monofilaments 10/0.

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L’analyse anatomopathologique confirmait le diagnostic de mélanome irien : l’iris était épaissi, avec une plaque à sa surface faite d’une accumulation de cellules fusiformes de types A, à noyaux très denses et allongés (Figure 4a). On observait une infiltration tumorale de la totalité de l’épaisseur irienne, prenant un aspect nodulaire en profondeur (Figure 4b). Aucune image de mitose n’était retrouvée sur les coupes étudiées, mais il existait des anomalies vasculaires à types de capillaires dilatés proche de la surface irienne (Figure 4c). Une analyse cytogénétique était réalisée ne retrouvant aucun facteur de mauvais pronostic, tel que la monosomie 3.



Figure 4


Figure 4. 

a : infiltration tumorale de la totalité de l’épaisseur irienne se prolongeant par des nodules en profondeur. On reconnaît également des pigments mélaniques confirmant le caractère mélanique de la lésion. Coloration HES. Grossissement ×4 ; b : iris épaissi avec en surface une plaque se prolongeant par une prolifération de cellules fusiformes. Coloration HES. Grossissement ×10 ; c : lumières vasculaires dilatées en surface de la prolifération tumorale. Coloration HES. Grossissement ×40.

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Après 14 mois de suivi, aucune récidive n’était à rapporter. La patiente était équipée d’une lentille souple peinte de couleur bleu-grise annulant le préjudice esthétique et fonctionnel (Figure 5). L’acuité visuelle était alors conservé à 10/10, P2 et l’examen clinique retrouvait une légère corectopie, sans cataracte sous-jacente.



Figure 5


Figure 5. 

Photographie du segment antérieur montrant la lentille souple peinte en place limitant le préjudice esthétique de l’intervention.

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Cette tumeur fait suspecter une transformation maligne d’un nævus irien préexistant selon les critères ABCDEF de Shields et al. [1] (Tableau 1) par analogie aux critères ABCDEF reconnus pour la recherche de nævus suspects cutanés. Nous y retrouvons le critère A, âge inférieure à 40ans au diagnostic, ainsi que le C, pour la localisation à la moitié inférieure de l’iris de la tumeur, et enfin le E et le F pour respectivement la présence d’un ectropion uvéal et de limites tumorales floues. L’augmentation en taille de la lésion est également suspecte bien que non pathognomonique selon la littérature [2].

La présentation clinique justifie une prise en charge thérapeutique rapide. La tumeur est limitée à l’iris et est accessible à un traitement chirurgical. L’intérêt de cette prise en charge chirurgicale est double dans ce cas clinique. Premièrement, nous traitons la tumeur avec de bon résultat à court et long terme selon la littérature [3, 4]. Et nous évitons ainsi les complications relatives à toute radiothérapie, telles que la cataracte, un glaucome ou des troubles trophiques cornéens [5, 6]. Secondairement, nous obtenons ainsi une preuve anatomopathologique de la nature maligne de cette tumeur pigmentée de l’iris, ainsi que des facteurs pronostiques histologiques comme le type cellulaire de ce mélanome irien. En effet, il est reconnu que les mélanomes iriens à cellules mixtes ou épithélioïdes métastases plus rapidement et facilement [7].

Ce cas illustre l’intérêt de l’iridectomie sectorielle dans le cas de tumeur pigmentée circonscrite à l’iris sur le plan de la confirmation diagnostique, de l’évaluation du pronostic, et de la prise en charge curative avec les moindres complications possibles.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


 Cette lettre à l’éditeur est issue d’un e-poster présenté au 120e congrès annuel de la Société française d’ophtalmologie.

Références

Shields C.L., Kaliki S., Hutchinson A., Nickerson S., Patel J., Kancherla S., and al. Iris nevus growth into melanoma: analysis of 1611 consecutive eyes: the ABCDEF Guide Ophthalmology 2013 ;  120 : 766-772 [cross-ref]
Shields C.L., Shields J.A., Materin M., Gershenbaum E., Singh A.D., Smith A. Iris melanoma: risk factors for metastasis in 169 consecutive patients Ophthalmology 2001 ;  108 : 172-178 [cross-ref]
Cardine S., Labetoulle M., Kirsch O., Nolfo M.D., Offret H., Frau E. Les mélanomes de l’iris. Étude rétrospective de 11 cas traités par excision chirurgicale J Fr Ophtalmol 2008 ;  26 : 31-37
Romanowska-Dixon B. Surgical management of iris melanoma Klin Oczna 2005 ;  107 : 622-626
Damato B., Kacperek A., Chopra M., Sheen M.A., Campbell I.R., Errington R.D. Proton beam radiotherapy of iris melanoma Int J Radiat Oncol 2005 ;  63 : 109-115 [cross-ref]
Tsimpida M., Hungerford J., Arora A., Cohen V. Plaque radiotherapy treatment with ruthenium-106 for iris malignant melanoma Eye 2011 ;  25 : 1607-1611
Geisse L.J., Robertson D.M. Iris melanomas Am J Ophthalmol 1985 ;  99 : 638-648 [cross-ref]



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