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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 5  - mai 1998
p. 351
Doi : JFO-05-1998-21-5-0181-5512-101019-ART53
Le trabéculum artificiel (MESH).
 

Etude clinique et histologique chez le lapin.

P. HELIES(1, 2), J.M. LEGEAIS(1), M. SAVOLDELLI(1), J.M. PAREL(1, 3), G. RENARD(1)(Paris)

(1)Laboratoire Universitaire de Recherche en Ophtalmologie,Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, F-75181 Paris Cedex 04.

(2)Service de Santé des Armées.

(3)Bascom Palmer Eye Institute,University of Miami School of Medicine, Miami, USA.

Tirés à part : à l'adresse ci-dessus.

2 février 1998.23 mars 1998.

Artificial meshwork (MESH): clinical and histological study in the rabbit.Purpose

Designed to avoid postoperative hypotony that often occurs after trabeculectomy and to maintain long lasting filtration, the MESH is a thin porous expended polytetrafluoroethylene (ePTFE) implant that mimics the physiological meshwork. The aim of this study is to assess the tolerance, biocompatibility and effectiveness of this device during 6 months in the rabbit.

Material and methods

We used an ePTFE with about 5m pore size (Zytex). The head of the implant is 3,0ˆmm wide and 1,5ˆmm long and fits in the anterior chamber. The tail is 2,0ˆmm wide and 3,0ˆmm long and fits in the subconjunctival space. The MESH is 250 m thick. 24 Dutch pigmented rabbits were selected because their dark pigmented iris contrasts with the ePTFE implant giving a better visualization. All the animals were cared for in accordance with ARVO resolutions. Surgery was performed on the right eye by the same surgeon (P.H.), the left eye serving as control for IOP measurements. The animals were distributed in 3 groups: one with MESH alone (MESH),one with MESH and Mitomycin C (MMC), one with MESH and 5-FU (5-FU). Follow-up was performed every week (W) during 6 months including IOP measurement, slit lamp observation, photography and bleb assessment. Histological study was done at POD 0, 15, 30, 90 and 180 one eye in each group. Student t test and alternate Welch t test were used for statistics.

Results

Filtering bleb: no bleb was visible before W3. A bleb was found between W3 and W6, decreasing between W6 and W9 with no more change after W10.

The MESH implant: no change appears in the color of the MESH during the study. Some iris pigments or synechiae were seen in some cases. No extrusion occurred.

Intraocular pressure: IOP was lower than in the control eye. The statistical analysis showed a significant lower pressure for the MESH alone at W5 (p ˆ0.0069), for the 5-FU group at W1 (p ˆ0.0326), W2 (p ˆ0.0488), W4 (p ˆ0.0312). With Mitomycine C we found very significant results at W1 (p ˆ0.0073), W2 (p ˆ0.0136), W4 (p ˆ0.0497), W9 and W11 (p ˆ0.0174). After W12 the groups were joined and IOP was significantly decreased at W17 (p ˆ0.0376) and W23 (p ˆ0.0462).

Histology confirmed the correct position of the MESH, its biocompatibility and its ability to drain aqueous humor even if there is colonization of the pores by fibroblast-like cells.

Conclusion

The present study has shown that the filtering bleb appeared after 3 weeks without major hypotony. The material was integrated only in the intrascleral tunnel and was stable. After 6 months the Mesh was well tolerated. This new concept has a simple surgical technique, less invasive than trabeculectomy and required less surgical time. This technique reduced IOP and produced long survival blebs in rabbits. This device appears suitable for the surgical treatment of open angle glaucoma.

Glaucoma.Artificial meshwork.Biomaterial.Surgery. Animal.

But de l'étude

Dessiné pour favoriser une filtration conjonctivale à long terme et pour éviter l'hypotonie postopératoire, le trabéculum artificiel est un implant mince de polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) qui a une structure voisine de celle du trabéculum. Le but de cette étude est d'apprécier la tolérance, la biocompatibilité et l'efficacité de ce dispositif sur une durée de 6 mois chez le lapin.

Matériel and méthodes

Nous avons utilisé un ePTFE avec des pores d'environ 5 (Zytex). La tête de l'implant est large de 3,0ˆmm et long de 1,5ˆmm et se loge dans l'angle de la chambre antérieure. La queue est large de 2,0ˆmm et longue de 3ˆmm et repose dans l'espace sous conjonctival. L'épaisseur est de 250 m. 24 lapins (Dutch pigmented) sont utilisés. La présence d'un iris pigmenté permet un meilleur contraste avec l'implant de ePTFE pendant la chirurgie et pour la surveillance clinique. Tous les animaux ont été manipulés selon les recommandations de l'ARVO. L'opération est toujours pratiquée sur l' il droit, par le même chirurgien (P. H.), l' il gauche servant de contrôle pour les mesures de la tension oculaire. Les animaux sont répartis en 3 groupesˆ: un groupe avec le MESH seul (MESH), un groupe avec MESH et Mitomycine C (MMC), et un groupe avec MESH et 5-FU (5-FU). Le suivi postopératoire est fait chaque semaine pendant 6 mois. Il comporte un examen à la lampe à fente, une mesure de la pression intraoculaire, une photographie et une estimation de la bulle de filtration. L'étude histologique est réalisée à J0, J15, J30, J90 et J180. Pour cette étude, un  il est examiné dans chaque groupe. Un test de Student ou un t-test alternatif de Welch sont utilisés pour les statistiques.

Résultats

Bulle de filtrationˆ: elle n'est pas visible avant la 3e semaine. Elle apparaît entre la 3e et la 6e semaine, décroît entre la 6e et la 9e semaine et ne se modifie plus par la suite.

Le MESHˆ: il ne montre pas de modification dans sa forme ou sa couleur pendant toute la durée de l'expérience. Il se charge de pigment irien et provoque des synéchies dans quelques cas. Il n'y a pas eu d'expulsion.

Pression intraoculaireˆ: elle est toujours inférieure dans l' il opéré par rapport au contrôle. L'analyse des courbes montre une pression significativement abaissée dans le groupe MESH seul la 5e semaine (p ˆ0,0069), dans le groupe MESH 5-FU la 1e (p ˆ0,0326), 2e (p ˆ0,0488), et 4e semaine (p ˆ0,0312), dans le groupe Mitomycine la 1e (p ˆ0,0073), 2e (p ˆ0,0136), 4e (p ˆ0,0497), 9e et 11e semaine (p ˆ0,0174). Après la 12e semaine les groupes ont été rassemblés et une tension significativement abaissée est trouvée à la 17e (p ˆ0,0376) et 23e semaine (p ˆ0,0462).

L'histologie confirme la bonne position du MESH, sa biocompatibilité et sa capacité à drainer l'humeur aqueuse même si on note une colonisation des pores par des cellules fibroblastiques.

Conclusion

Cette étude montre qu'une bulle de filtration peut être obtenue après trois semaines sans hypotonie immédiate. Le matériau s'intègre dans la partie intrasclérale avec une bonne stabilité. Après 6 mois le MESH est bien toléré. Ce nouveau concept a une technique chirurgicale simple, moins invasive que la trabéculectomie et moins longue. Cette technique réduit la pression intraoculaire et produit des bulles de filtration qui persistent jusqu'à 6 mois chez le lapin. Cette technique pourrait être prometteuse pour le traitement chirurgical du glaucome à angle ouvert chez l'homme.

Glaucome.Trabéculum artificiel.Biomatériau.Chirurgie.Animal.

Le glaucome primitif à angle ouvert se caractérise par une altération des fibres optiques le plus souvent consécutive à une élévation de la pression intraoculaire (PIO). Cette élévation de la pression est classiquement attribuée à une obstruction au niveau du trabéculum, organe situé dans l'angle irido-cornéen sur 360o et chargé de laisser filtrer l'humeur aqueuse vers les veines épisclérales. L'impossibilité de traiter directement l'obstacle trabéculaire a amené les ophtalmologistes à tenter de faire baisser la pression intraoculaire par une ouverture directe de la chambre antérieure vers l'espace sous conjonctival. Ces interventions dites filtrantes, dont la plus récente est la trabéculectomie [1], donnent de bons résultats dans 80ˆ% des cas. Les complications principales sont l'hypotonie par filtration excessive, source d' dème cornéen ou maculaire, et l'échec de l'intervention par fibrose du tissu sous-conjonctival. Il n'y a pas de moyen fiable de pallier à l'hypotonie postopératoire et le seul recours est de réaliser une intervention «ˆincomplèteˆ» comme la sclérectomie profonde avec le risque accru d'échec tensionnel. Pour pallier à l'échec de l'opération de nombreux moyens ont été proposés. Le plus classique actuellement est l'usage des antimitotiques, 5-fluoroUracile (5FU) ou Mitomycine C (MMC). Les complications de ces drogues sont relativement importantesˆ: toxicité épithéliale, hémorragie suprachoroïdienne, maculopathie par hypotonie, endophtalmie [2]. D'autres voies de recherche se sont développées avec les «ˆvalvesˆ», terme générique qui englobe tous les dispositifs chargés de conduire l'humeur aqueuse de la chambre antérieure à l'espace sous-conjonctival. L'implant de Molteno [3], la valve de Krupin-Denver [4], le système de drainage de Schocket [5] sont les plus célèbres et de nombreuses variantes ont vu le jour par la suite. Ces systèmes de drainage ont en commun une mauvaise biocompatibilité amenant à une expulsion ou un enkystement progressif et une altération des structures de voisinage,  dème cornéen, érosion conjonctivale, hémorragie du vitré, décollement de rétine [6]. Rares sont les séries pouvant faire état de plus de 20ˆ% de succès à long terme.

Notre expérience de l'utilisation du polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) dans la chirurgie de la cornée nous a amené à proposer ce matériau comme substitut éventuel du trabéculum. En effet ce matériau poreux est biocompatible, parfaitement toléré par la cornée dont les kératocytes sont capables de coloniser les pores [7, 8]. Il a été démontré que la colonisation cellulaire était fonction du diamètre des pores, plus rapide pour un diamètre moyen supérieur à 20ˆm, plus lent pour un diamètre inférieur à 10ˆm. De plus la structure du ePTFE vu en microscopie électronique à balayage apparaissait très proche de celle du trabéculum humain examiné dans les mêmes conditions [9]. La réalisation d'un trabéculum artificiel devenait possible. Cette technique pouvait s'apparenter à la fois à une intervention filtrante et à un dispositif de drainage. Les avantages attendus étaient l'absence d'hypotonie initiale et la persistance à long terme de la filtration sans phénomène d'expulsion ni d'enkystement. Nous rapportons ici les essais cliniques et l'analyse histologique d'un trabéculum artificiel implanté chez le lapin et suivi pendant 6 mois après l'intervention. Le lapin constitue un terrain très peu favorable à la réalisation d'une intervention filtrante du fait de son fort potentiel de cicatrisation. Il est rare que l'on puisse observer une filtration sous-conjonctivale plus d'un mois après l'intervention. Notre étude a donc été complétée par une évaluation de l'adjonction d'un antimitotique comme le 5-FU et la MMC.

MATERIEL ET METHODES

Le ePTFE

Choisi pour sa souplesse et ses pores d'un diamètre moyen de 5ˆm le Zytex a été utilisé dans tous les yeux implantés. Les pores de ce matériau sont principalement orientés perpendiculairement à sa surface. Le matériau d'une épaisseur initiale de 100ˆm est replié sur lui-même pour former une double couche avec un espace central, l'épaisseur totale étant de 250ˆm. Cette double couche est découpée en forme de T et les bords sont soudés lors de la découpe. La partie étroite du T (la queue) est de 2ˆmm de large et de 3ˆmm de long tandis que la partie large (la tête) a 3ˆmm de large et 1,5ˆmm de long (Fig.ˆ1). La tête est destinée à rester dans l'angle irido-cornéen, la queue dans l'espace sous conjonctival. Le matériau est fourni prédécoupé dans un emballage stérile. Un instrument spécifique (inserteur) a été développé [10] pour faciliter la mise en place dans l'angle.

Les animauxVingt-quatre lapins pigmentés âgés de 3 mois et pesant 2,5ˆKg au début de l'étude ont été utilisés. La présence d'un iris pigmenté a facilité l'insertion et le contrôle du trabéculum artificiel. Tous les animaux ont été manipulés selon les recommandations de l'ARVO. Chaque lapin a subi une chirurgie de l' il droit, l' il adelphe servant de contrôle. Trois groupes de 8 lapins ont été constituésˆ:

le groupe 1 (MESH) n'a subi qu'une implantation de trabéculum artificielˆ;

le groupe 2 (MMC) a subi une implantation du MESH avec application pendant 3 minutes d'une éponge imbibée de Mitomycine à 0,2ˆmg/mlˆ;

le groupe 3 (5-FU) a subi une implantation du MESH avec mise en place d'un implant en acide polylactique relarguant du 5-FU à la dose de 35ˆg par jour pendant 10 jours.

Technique chirurgicale

Toutes les interventions ont été réalisées par le même chirurgien (PH). La technique a été décrite dans un article précédent [11]. L'anesthésie est effectuée au Narcosep, 1ˆmg pour la prémédication et ensuite au Ketalar, 5ˆmg. Elle débute par un volet conjonctival large de 5 à 6ˆmm au limbe Fig.ˆ1. ­ Aspect du MESH avant insertion.supéro-temporal. Une incision transfixiante directe au limbe est réalisée avec un couteau calibré de 3,2ˆmm. Le trabéculum artificiel est inséré à l'aide de l'inserteur spécifique. Cet instrument comporte deux lames métalliques coulissant l'une sur l'autre. Le trabéculum artificiel est placé entre les deux lames. Lorsque les lames sont en place dans la chambre antérieure, la lame inférieure est rétractée et la tête du MESH est libérée dans l'angle. L'inserteur est retiré de la chambre antérieure et la queue du MESH est laissée à l'extérieur du globe, sur la sclère. La conjonctive est suturée au Vicryl 8/0. Une goutte d'atropine est instillée en fin d'intervention. Le traitement postopératoire ne comporte que de la déxaméthasone en collyre 3 fois par jour pendant 7 jours et une antibiothérapie locale par Gentamycine, 3 fois par jour pendant 15 jours. Pour le groupe 5-FU, l'implant délivrant l'antimitotique est simplement laissé sous la conjonctive sans suture. Pour le groupe MMC, l'éponge imbibée est posée sur la sclère avant ouverture de l' il et un rinçage abondant est réalisé après 3 minutes.

Suivi clinique

La pression oculaire est mesurée au tonomètre de Goldmann avec fluorescéine, sous anesthésie topique par une goutte d'oxybuprocaïne. Le même examinateur (PH) a réalisé toutes les mesures. Les deux yeux sont mesurés à chaque fois et le résultat retenu est la moyenne de 3 mesures consécutives. Les pressions sont présentées sur des courbes en fonction du temps. Pour chaque point de la courbe de S1 à S24 un test de Student est utilisé pour évaluer la validité statistique d'une éventuelle différence entre les deux yeux.Le même examinateur (PH) a évalué la bulle de filtration aux différents stades selon une cotation simpleˆ:

0 absente

présente mais assez plate

ˆbulle de taille moyenne

ˆˆ bulle de grande taille

ˆˆˆbulle exubérante.

Cette cotation sera ensuite traduite en points (5 points par ) pour obtenir un score sur 20 permettant un meilleur suivi des résultats.

L'examen est complété par une observation complète du segment antérieur à la lampe à fente et une photographie est réalisée systématiquement à chaque examen.

Les lapins sont examinés tous les 7 jours pendant 6 mois soit de la première semaine (S1) jusqu'à la 24e semaine (S24).

Histologie

Un lapin de chaque groupe est sacrifié pour l'examen histologique à S2, S4, S8, S12 et S24. Après énucléation le prélèvement est fixé dans la glutaraldéhyde à 2,5ˆ% dans un tampon cacodylate 0,1 M à pH 7,3 pendant 2,5 heures, rincé dans le même tampon à 0,2ˆM, post-fixé au tetroxyde d'osmium et deshydraté dans des bains d'éthanol à concentration croissante. L'inclusion est faite en résine époxy (EPON). L'étude histologique est effectuée à partir de coupes semi-fines d'un micron d'épaisseur. Les coupes sont orientées de façon à être parallèles au grand axe du MESH. La région examinée va de la tête située dans la chambre antérieure à la queue située sous la conjonctive. Les coupes sont colorées au bleu de toluidine puis examinées et photographiées avec un photomicroscope Zeiss.

RESULTATS

Sur le plan généralHuit lapins ont été perdus à des stades divers au cours de l'expérimentationˆ:—ˆ4 dans le premier groupe (MESH)ˆ:

1 décès à S1,

1 décès à S10,

1 décès à S12, globe prélevé pour histologie,

1 décès à S17, globe prélevé pour histologieˆ;—ˆ2 dans le second groupe (MMC)ˆ:

1 décès à S2,

1 décès à S14ˆ;—ˆ2 dans le troisième groupe (5-FU)ˆ:

1 décès à S1,

1 décès à S2.

Dans la mesure du possible, les lapins décédés en cours d'expérimentation ont été utilisés pour l'étude histologique. Aucun décès n'est lié à une altération de l' il opéré et il n'y a eu aucun cas d'infection.

Résultats cliniques

Complications peropératoires

­ˆ4 cas d'impact sur la Descemet avec iridodialyse,

2 cas d'impact isolé sur la Descemet,

1 cas d'iridodialyse avec hyphéma.

Ces complications sont liées à l'étroitesse de la chambre antérieure du lapin qui rend les man uvres très difficiles. Aucune de ces complications n'a eu d'incidence interprétable sur l'évolution des paramètres de surveillance par rapport aux lapins opérés sans complication.

La bulle de filtration (Fig.ˆ2)

Même lorsque la bulle de filtration est spontanément présente à la fin de l'intervention, elle a tendance à disparaître entre S1 et S3. La bulle de filtration s'établit dans tous les groupes entre S3 et S6. Elle régresse partiellement entre S6 et S9 et ceci de façon égale dans tous les groupes. Au-delà de S10, la bulle de filtration se stabilise et sa cotation ne changera plus entre S14 et S24. Pendant cette dernière période, les bulles de filtration sont cotées 10 pour le groupe 1 (MESH), 11,5 pour le groupe 3 (5-FU) et 12,5 pour le groupe 2 (MMC). Les différences entre les groupes ne sont pas statistiquement significatives.

L'aspect du trabéculum artificiel

Il n'y a eu aucune extrusion du matériel au cours de l'étude. Contrairement à ce qui survient habituellement avec du ePTFE implanté dans la cornée, le Zytex ne change pas de couleur au cours du temps. Le matériau reste blanc tout au long de l'évolution (Fig.ˆ3). Dans certains cas, et en particulier lorsqu'il est posé trop près de l'iris il peut s'entourer de synéchies et se charger de pigment. Les synéchies semblent diminuer avec le temps, ainsi que la pigmentation, comme si le matériau était capable d'inhiber la prolifération des cellules pigmentées.

Il n'y a eu aucun déplacement du matériau chez aucun des lapins au cours de l'étude. La position de la tête et de la queue du trabéculum artificiel ont toujours été identiques.

La pression intraoculaire (PIO)

Il existe une baisse de la PIO de l' il opéré par rapport à l' il adelphe dans les trois groupes. Comme il était prévisible la PIO a été variable entre les lapins et dans le temps chez un même lapin. Malgré ces variations individuelles la courbe des PIO de l' il opéré se situent toujours à un niveau inférieur à la courbe de l' il adelphe et ceci dans les trois groupes entre S1 et S12. Pour le groupe 1 (MESH), la différence est statistiquement significative à S5 (Fig.ˆ4). Pour le groupe 2 (MMC), la différence entre les deux courbes apparaît plus nettement et 5 mesures sont significativement différentes à S1, S2, S4, S9 et S10 (Fig.ˆ5). Pour le groupe 3 (5-FU), les courbes sont également très nettement séparées avec des points significatifs à S1, S2 et S4 (Fig.ˆ6). Au-delà de S12, le nombre des lapins vivants devenait trop faible pour que l'on puisse statistiquement distinguer les 3 groupes. Les 3 groupes ont été réunis et la courbe ainsi obtenue entre S13 et S24 montre à nouveau des différences notables avec 2 points significatifs à S17 et S23 (Fig.ˆ7).

Histologie

Au niveau de la chambre antérieure on observe habituellement un ePTFE dont les pores sont libres de toute colonisation cellulaire (Fig.ˆ8). Des cellules pigmentées sont souvent présentes à la surface du MESH. Dans l'espace central entre les Fig.ˆ2. ­ Graphique de l'évaluation de la bulle de filtration selon la cotation définie dans matériel et méthodes (de 0 à 20) en fonction du temps (en semaines de S1 à S24).Fig.ˆ3. ­ Aspect de l' il opéré, 3 mois après l'intervention. Le matériau est parfaitement en place, sa couleur reste blanche. L' il est calme et la bulle de filtration est bien visible.deux feuillets du matériau, une colonisation cellulaire plus ou moins active peut être notée. Il s'agit dans tous les cas de fibroblastes. Du côté de l'iris, une synéchie est souvent présente qui s'étend plus ou moins loin le long du matériau. Du côté de l'endothélium on note la présence constante d'une prolifération endothéliale. Sur les prélèvements tardifs les cellules endothéliales ont cessé de proliférer et une néo-membrane de Descemet est en cours de formation.

Au niveau de la traversée de la sclère les pores du matériau sont habituellement colonisés par des cellules de type fibroblastique (Fig.ˆ9). L'espace central entre les feuillets est également largement colonisé. Il semble que la colonisation des pores diminue avec le temps (Fig.ˆ10). L'importance de la colonisation au niveau de la sclère s'associe à une absence de réaction de rejet ou d'encapsulation. On n'observe en effet ni cellule géante, ni disposition palissadique des cellules. La colonisation à ce niveau est sans doute l'explication de la stabilité du MESH.

Au niveau de l'espace sous-conjonctival on note aux temps précoces une réaction inflammatoire modérée. Sur certaines coupes la bulle de filtration est bien visible (Fig.ˆ11). La réaction inflammatoire diminue rapidement avec le temps et aux temps tardifs le matériau est colonisé par des cellules allongées et peu actives ayant les caractéristiques de fibrocytes. Il n'y a pas d'érosion de l'épithélium conjonctival en regard du MESH.

DISCUSSION

Le trabéculum artificiel s'oppose au concept de valve. En effet ces dernières ne présentent aucun phénomène d'intégration dans les tissus. Il y a au contraire une encapsulation avec soit une obstruction du tube, soit une expulsion de celui-ci. Les valves ont donc un fonctionnement maximal d'emblée avec une importante hypotonie postopératoire. Notre étude montre que la bulle de filtration du MESH ne devient réellement visible qu'à la troisième semaine, sans hypotonie immédiate. Sur le plan de l'intégration dans les tissus, le MESH a le double avantage de garder des pores libres lorsqu'elles sont au contact de l'humeur aqueuse et de déterminer une prolifération cellulaire dans la traversée de la sclère. La persistance de la porosité dans la chambre antérieure permet d'obtenir une filtration régulière, la présence d'une Fig.ˆ4. ­ Graphique de la courbe de la tension intraoculaire dans le groupe MESH seul, jusqu'à la 12e semaine. OD  il opéré, OG ˆ il témoin. *ˆ p significatif.Fig.ˆ5. ­ Graphique de la courbe de la tension intraoculaire dans le groupe MESH ˆMitomycine C, jusqu'à la 12e semaine. OD ˆ il opéré, OG  il témoin. *ˆ p significatif.Fig.ˆ6. ­ Graphique de la courbe de la tension intraoculaire dans le groupe MESH ˆ5-FU, jusqu'à la 12e semaine. OD ˆ il opéré, OG  il témoin. *ˆ p significatif.Fig.ˆ7. ­ Graphique de la courbe de la tension intraoculaire dans les 3 groupes réunis, de la 13e à la 24e semaine. OD  il opéré, OG  il témoin. *ˆ p significatif.Fig.ˆ8. ­ MESH MITO, 6e mois. L'extrémité du Mesh dans la chambre antérieure est placée entre l'iris en arrière et la cornée en avant. Les pores sont libres de toute colonisation cellulaire. Il n'y a pas d'adhérence à l'iris. Une petite prolifération des cellules endothéliales est présente entre le matériau et la membrane de Descemet (bleu de toluidine ˆ26).Fig.ˆ9. ­ MESH seul, 15e jour. Dans la traversée sclérale, les pores du matériau et l'espace central sont colonisés par des cellules de type fibroblastique. (Bleu de toluidine ˆ64).Fig.ˆ10. ­ MESH seul, 4e mois. Aspect à comparer avec celui de la figureˆ9. La colonisation des pores et de l'espace central est beaucoup moins importante. Il n'y a ni cellule géante ni disposition palissadique des cellules ce qui témoigne d'une absence de rejet ou d'encapsulation. (Bleu de toluidine ˆ64).Fig.ˆ11. ­ MESH ˆ5-FU, 15e jour. Vue d'ensemble du MESH (M) dans sa traversée de la sclère (S) et dans sa partie sous-conjonctivale. La bulle de filtration (B) est parfaitement visible. Cornée (C), iris (I) et corps ciliaire (CC) sont bien visibles. (bleu de toluidine ˆ10).prolifération cellulaire dans la traversée de la sclère assure la stabilité du MESH et évite son expulsion. Ce dispositif s'avère donc très largement supérieur dans son concept à celui des différentes valves proposées jusqu'à présent.

Sur le plan de la pression intraoculaire, les résultats sont également intéressants. Avant de comparer nos résultats à ceux de la littérature il faut se souvenir que l' il du lapin a des qualités de cicatrisation très exceptionnelles, largement supérieures à celles de l' il humain et que des facteurs particuliers entrent en jeu dans l'évaluation de la PIO chez cet animal. C'est ainsi que la PIO baisse toujours de façon nette lorsque les examens sont répétés chez le même animal. Cet effet est parfaitement observé sur les différentes courbes que nous présentons et en particulier pour l' il contrôle. Ceci est probablement en relation avec un «ˆentraînementˆ» des lapins à ce type d'examen avec diminution du stress, de la pression veineuse, de la tension musculaire et donc de la PIO. Un effet identique est observé chez les humains hospitalisés pour une courbe de tension. Il ne faut pas tenir compte de cette baisse bilatérale dans l'évaluation d'une procédure chirurgicale et seule la différence entre les deux yeux doit être retenue.

Chez le lapin, il est exceptionnel de pouvoir maintenir fonctionnelle une intervention filtrante pendant plus de 3 semaines. L'usage des antimitotiques permet d'allonger ce temps à quelques semaines de plus sans pour autant assurer une filtration à long terme. Dans notre étude la filtration avec le MESH seul se maintient jusqu'à la 12e semaine. La différence de pression entre les 2 yeux, l'un opéré et l'autre témoin, est encore plus importante lorsque l'on utilise des antimitotiques. Au-delà de la 12e semaine la différence de pression entre les 2 yeux reste nette et statistiquement significative jusqu'à la 23e semaine. Par rapport à une intervention filtrante classique, le MESH apporte, chez le lapin, une amélioration considérable puisque la persistance d'une filtration jusqu'au 6e mois peut être considérée comme un succès définitif.

Notre trabéculum artificiel pourrait-il être appliqué chez l'homme ? Il est prématuré de répondre à cette question mais des indications encourageantes sont fournies par l'expérimentation animale. Cependant les conditions anatomiques, histologiques et fonctionnelles ne sont pas les mêmes.

Sur le plan anatomique le lapin a une chambre antérieure très étroite qui ne facilite pas la mise en place d'un dispositif de filtration. La plupart des échecs que nous avons observé chez le lapin sont liés à des difficultés techniques de mise en place du MESH en bonne position dans la chambre antérieure. Si le MESH est placé trop antérieur il se produit un contact avec l'endothélium, un  dème cornéen et une prolifération endothéliale secondaire qui obstrue partiellement les pores. Si le MESH est placé trop postérieur il se produit un contact avec l'iris, une synéchie et une prolifération fibroblastique secondaire qui obstrue partiellement les pores. Chez l'homme la situation sera différente. D'une part la chambre antérieure est plus large, permettant une mise en place plus facile du MESH, d'autre part la prolifération endothéliale est absente ou très limitée, évitant ainsi une obstruction des pores. Seule persistera la possibilité d'un contact avec l'iris avec formation d'une synéchie et obstruction partielle des pores.

Sur le plan histologique, les tissus humains ont une capacité de prolifération nettement moins importante que celle du lapin. Ceci devrait être un facteur favorable pour l'établissement d'une filtration de bonne qualité mais un facteur éventuellement défavorable pour la stabilité de l'implant. Il serait cependant étonnant que le MESH puisse être mécaniquement expulsé car il n'est l'objet d'aucune pression de la part des tissus tant qu'il reste sous la conjonctive. Il faudra évaluer la nécessité éventuelle de modifier la porosité de la partie intrasclérale du MESH si sa stabilité n'était pas parfaite. En effet une porosité augmentée localement à 25 ou 50 microns permettrait une meilleure prolifération cellulaire.

Sur le plan fonctionnel, les yeux humains qui seraient opérés sont des yeux glaucomateux alors que nos animaux d'expérience ont des yeux à pression normale. Une pression plus élevée dans la chambre antérieure sera un facteur favorable à l'établissement d'une filtration de bonne qualité. Le problème qui va se poser est celui de la capacité du MESH à transférer une quantité suffisante d'humeur aqueuse de la chambre antérieure vers les espaces sous conjonctivaux. Une refonte complète du prototype peut alors s'avérer nécessaire avec changement du type de matériau, de sa taille, de sa forme et de son épaisseur. Des essais sur l'animal puis une présérie chez l'homme seront nécessaires avant que le MESH puisse être largement utilisé en clinique humaine.

Enfin le MESH s'est avéré compatible avec les antimitotiques habituellement utilisés en chirurgie humaine. La combinaison du trabéculum artificiel et des antimitotiques donne une ouverture vers le traitement éventuel des glaucomes à risque pour lesquels nous ne disposons pas, actuellement de méthode chirurgicale parfaitement adaptée.

CONCLUSION

Avec un recul de 6 mois chez le lapin, nous pouvons affirmer que le trabéculum artificiel que nous avons testé est bien toléré, ne produisant ni expulsion, ni encapsulation après implantation optimale. Sur le plan fonctionnel, ce dispositif entraîne une baisse de pression significative pendant toute la durée de l'expérience. Cette technique chirurgicale est simple, moins invasive que la trabéculectomie et ne donne pas d'hypotonie majeure comme les valves en silicone. Son potentiel de développement est important car nos résultats sont encore très préliminaires. Ils méritent cependant d'être confirmés car le traitement chirurgical du glaucome chronique attend toujours une technique simple, fiable et dépourvue de complications majeures.



REFERENCE(S)

[1]CAIRNS J.E. ­ Trabeculectomyˆ: preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol, 1968; 66:673-679.

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