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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 10  - novembre 1999
p. 1067
Doi : JFO-11-1999-22-10-0181-5512-101019-ART56
CAS CLINIQUE

Syndrome uvéitique de Fuchs chez une patiente porteuse d'une toxoplasmose oculaire
 

E. Parrat [1], D. Brousse [1], P. Cousin [1], F. L'herron [1], S. Touameur [1], D. Charpentier [1], T. David [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, CHU de Pointe à Pitre, 97159 Pointe à Pitre Cedex.

Abstract
Association of Fuchs' uveitic syndrome and toxoplasmosis: a case report

We report a case of Fuchs' uveitic syndrome associated with toxoplasmic chorioretinis scars, and a positive Desmonts' coefficient.

This allows us to emphasize ocular toxoplasmosis as a main association to be searched for clinically.

In the cases in which this association is found, it would be warranted, if a high level of specific antitoxoplasmic antibodies is demonstrated in acqueous humor, to consider toxoplasmosis as one of the potential etiopathogenic factors of the Fuchs' uveitic syndrome.

Abstract
Syndrome uvéitique de Fuchs chez une patiente porteuse d'une toxoplasmose oculaire

Nous rapportons un cas de syndrome uvéitique de Fuchs associé à des cicatrices choriorétiniennes toxoplasmiques bilatérales et avec un coefficient de Desmonts positif du côté atteint.

Il nous permet de faire ressortir la toxoplasmose oculaire comme l'une des premières associations nosologiques à rechercher dans le bilan clinique.

Dans les cas où cette association est avérée, il semble licite, devant la mise en évidence d'un taux élevé d'anticorps spécifiques antitoxoplasmiques dans l'humeur aqueuse de l'œil atteint, de reconsidérer cette pathologie comme un des facteurs étiopathogéniques potentiels du syndrome uvéitique de Fuchs.


Mots clés : Syndrome uvéitique de Fuchs. , choriorétinite toxoplasmique.

Keywords: Fuch's uveitic syndrome. , toxoplasmic chorioretinitis.


INTRODUCTION

C'est en 1906 que Ernst Fuchs décrivit en tant qu'entité clinique l'iridocyclite hétérochromique unilatérale chronique qui porte désormais son nom [ [1]], regroupant des signes directs et secondaires d'inflammation chronique du segment antérieur.

Depuis, plusieurs hypothèses étiopathogéniques ont été proposées sans qu'il y ait jusqu'à ce jour de consensus clairement établi. La présence de cicatrices choriorétiniennes évocatrices de toxoplasmose oculaire a notamment été rapportée par de nombreux auteurs, sans qu'un lien de causalité ait pu être démontré.

Nous rapportons un cas de syndrome uvéitique de Fuchs (SUF) associé à des cicatrices choriorétiniennes bilatérales, avec un titre d'anticorps spécifiques antitoxoplasmiques élevé dans l'humeur aqueuse de l'œil atteint.

À la lumière de cette observation nous discutons la possible responsabilité de l'atteinte parasitaire dans le syndrome clinique, en nous appuyant sur les données des derniers travaux immunologiques.

CAS CLINIQUE

Mlle Magali C., âgée de 33 ans, s'est présentée à la consultation d'ophtalmologie en novembre 97 pour flou visuel de l'œil droit évoluant depuis plusieurs mois.

On notait dans ses antécédents, en mars 1997, une poussée de choriorétinite du même œil, étiquetée récidive toxoplasmique et traitée par l'association d'antiparasitaires et de corticoïdes oraux (fig. 1)

.

Lors de la consultation son acuité visuelle était de 3/10, P10 à droite et 10/10, P2 à gauche.

L'examen au biomicroscope du segment antérieur retrouvait à droite de fins précipités blancs cornéens répartis de façon homogène sur la surface endothéliale (fig. 2)

, un tyndall de chambre antérieure estimé à une croix et une cataracte polaire sous-capsulaire postérieure (fig. 3)

. Une très discrète atrophie du feuillet stromal antérieur irien était notée. Il n'y avait pas de nodules iriens. A gauche, l'examen était sans particularité.

La pression intraoculaire était de 10 mmHg à droite comme à gauche.

L'examen du fond d'œil objectivait les lésions choriorétiniennes pigmentées en rétine nasale œil droit. L'angiographie à la fluorescéine confirmait le caractère cicatriciel de ces lésions.

Le diagnostic de syndrome uvéitique de Fuchs était posé.

Une chirurgie de la cataracte droite, par phaco-émulsification avec mise en place d'un implant intra-saculaire hépariné, était réalisée courant avril 1998 à la demande de la patiente, en dehors de toute poussée inflammatoire. Un saignement angulaire inférieur était noté à l'ouverture de la chambre antérieure. Un prélèvement per opératoire d'humeur aqueuse a été réalisé pour recherche d'anticorps spécifiques antitoxoplasmiques intracamérulaires. Le titrage s'avérait très nettement positif avec un coefficient de Desmonts à 60.

DISCUSSION

Le SUF entre classiquement dans le cadre des uvéites antérieures unilatérales de l'adulte jeune, évoluant à bas bruit sur un mode chronique.

Sa définition est clinique (Franceschetti et Kimura en ont établi les critères, reprenant la description princeps de Fuchs) [ [2], [3]]. Elle repose sur l'association de 3 éléments principaux que sont : de fins précipités cornéens répartis uniformément à la face endothéliale, une inflammation de la chambre antérieure minime (voire absente cliniquement), et une hétérochromie irienne liée à une atrophie caractéristique du feuillet stromal antérieur (celle-ci peut être d'apparition tardive, et difficilement objectivable chez les sujets mélanodermes).

Le signe d'Amsler, représenté par l'apparition d'un saignement dans l'angle irido-cornéen à la ponction de chambre antérieure, est fréquent. Il est un bon témoin de l'existence d'une rupture de la barrière hémato-aqueuse. Certains le considèrent même comme un signe évocateur de SUF par rapport aux autres uvéites chroniques [ [4]].

Deux complications, par la fréquence de leur survenue, font partie intégrante des éléments diagnostiques. La cataracte, classiquement sous-capsulaire postérieure qui ne pose pas de problème chirurgical particulier, et le glaucome chronique à angle ouvert, réfractaire à la thérapeutique qui fait toute la gravité de l'affection.

Notre patiente présentait l'ensemble de ces signes à l'exception du glaucome.

Les mécanismes responsables de cet état inflammatoire torpide ne sont pas clairement élucidés.

Plusieurs théories ont été proposées :

La théorie héréditaire.

Elle s'appuie sur la description de SUF chez deux frères jumeaux monozygotes [ [5]], mais il a également été rapporté un cas où seul un des 2 sujets était atteint [ [6]].

Les théories sympathiques.

Elle repose sur la constatation d'hypochromies iriennes au cours d'atteintes du contingent nerveux sympathique.

La première théorie [ [7]] faisait état d'un « status dysraphicus » qui serait une forme à minima de syringomyélie par défaut de fermeture du tube neural primitif, à l'origine de pathologies telles que le syndrome de Parry-Romberg (hémiatrophie faciale progressive) ou de Claude-Bernard-Horner (ptosis-myosis-énophtalmie), elles-mêmes associés à la SUF.

Cette hypothèse a été battue en brèche par Loewenfeld [ [8]].

Plus récemment, il a été démontré que les mélanocytes du stroma irien ont la particularité de posséder une innervation adrénergique directe [ [9]]. Un défaut de production en granulations mélaniques serait alors causé par un dysfonctionnement des fibres adrénergiques. Ce dernier serait également responsable d'une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-aqueuse, primo movens de la réaction inflammatoire.

Mais le fait que l'atrophie se développe en parallèle du tableau inflammatoire sans en être la cause, celui-ci restant imputable à la fuite vasculaire, a été récemment rappelé [ [10]].

Sous cet éclairage, le SUF apparaîtrait alors comme une sorte d'« algodystrophie oculaire ».

Notre observation nous permet de discuter ici l'hypothèse de l'existence d'une association entre SUF et toxoplasmose oculaire.

Fuchs, déjà, avançait une théorie étiopathogénique selon laquelle le syndrome serait causé par un facteur nocif, d'origine inconnue, actif dès la foetogénèse, inhibant d'abord le développement du pigment uvéal puis générant secondairement une réaction inflammatoire.

Il décrivait également dans ses observations des lésions chorio-rétiniennes périphériques d'allure cicatricielle.

Par la suite, de nombreux auteurs se sont attachés à montrer que ces cicatrices étaient probablement d'origine toxoplasmique et que leur fréquence était significativement plus élevée dans le SUF que dans la population générale. De Abreu [ [11]] en 1982 retrouve l'association dans 56 % des cas, Saraux [ [12]] en 1985 dans 65 % et Schwab [ [13]] en 1991 dans 64 %. Il est toutefois à noter que La Hey [ [14]] en 1992 critiqua ces résultats en ne retrouvant que 10 % d'association clinique dans son étude, jugeant de nombreuses cicatrices choriorétiniennes non caractéristiques de toxoplasmose.

Par ailleurs, le diagnostic moderne de toxoplasmose oculaire peut s'appuyer sur la mise en évidence d'une production intraoculaire d'anticorps spécifiques antitoxoplasmiques, en comparant les taux intracamérulaire et sérique, ce initialement grâce à la technique du « dye test » décrite par Desmonts en 1966 [ [15]].

Le coefficient C demeure une preuve indirecte de la présence du parasite et de son pouvoir immunogène. Il se calcule selon la formule : C = CI ha/CI s, sachant que CI (charge immunitaire) = Ig G anti T/IgG totales. Il est significatif à partir de 3, très spécifique, mais peu sensible (sa positivité est retrouvée dans 50 % des cas). Le coefficient retrouvé chez notre patiente assurait donc le diagnostic de toxoplasmose oculaire associée au syndrome uvéitique de Fuchs.

Dès lors, il devenait logique, dans le cas de notre patiente au moins, d'essayer d'expliquer cette association par un lien de causalité.

L'hypothèse d'une altération initiale de l'uvée (par exemple par la toxoplasmose) responsable d'une réaction d'auto-immunité secondaire contre des structures antérieures représente la voie de recherche la plus actuelle.

• Une première synthèse de La Hey [ [16]] s'appuyait sur 3 données :

  • l'origine des récidives de rétinochoroïdite toxoplasmique. Celle-ci reste discutée entre d'une part la prolifération parasitaire proprement dite responsable de nécrose tissulaire [ [17]], et d'autre part un phénomène d'hypersensibilité à complexes immuns circulants [ [18]], particulièrement à l'antigène S [ [19]], responsable d'une atteinte vasculaire s'étendant en rétine saine et donc apparemment sans relation directe avec la présence du parasite. Il est à penser que ces deux mécanismes sont impliqués ;
  • la mise en évidence d'une réaction IgE-dépendante contre l'antigène S, se traduisant par la positivité du test de dégranulation des basophiles humains [ [12]], la présence spécifique d'un pic oligoclonal d'IgG dans l'humeur aqueuse [ [16]], et le pourcentage significativement plus élevé de réponse cellulaire positive à l'antigène S chez les patients porteurs de SUF que chez les sujets sains, mais aussi que chez ceux présentant un autre type d'uvéite antérieure [ [16]]. Elles témoignent toutes trois d'un état d'hypersensibilité (même s'il n'y a pas encore actuellement de mise en évidence possible directe ou indirecte d'antigène uvéal ou irien) ;
  • le concept d'ACAID (déviation immunologique associée à la chambre antérieure) [ [16]]. Il consiste en un pouvoir inhibant de l'hypersensibilité retardée (sélective de la réponse de type Th1) de l'humeur aqueuse, dû à l'activation splénique de cellules T suppressives, et lié vraisemblablement au TGFB (synthétisé a priori au niveau de l'iris et du corps ciliaire).

Au total, la composante dysimmunitaire, liée à l'antigène S, dans la pathogénie de la toxoplasmose oculaire permettrait alors d'expliquer le caractère chronique, l'auto-entretien, de l'inflammatoire dans le SUF, la composante infectieuse initialisant un état d'hypersensibilité par altération primitive des tissus responsables physiologiquement d'une d'immunomodération active locale.

• Depuis 1994 :

  • à l'analyse comparative de l'humeur aqueuse entre SUF et IAU (uvéite antérieure idiopathique) il apparaît que si l'IAU s'accompagne d'une population lymphocytaire CD4+ et d'une concentration d'Il-12 proportionnellement prépondérantes, la SUF conserve des CD8+ et l'Il-10 en rapport plus élevés [ [20]] ;
  • l'ACAID a pu être corrélée à une production élevée d'IL-10 rattachée au développement d'une réponse de type Th2 expliquant à la fois la synthèse d'anticorps et en partie le rétrocontrôle négatif sur la réponse de type Th1 (attestée par des taux insignifiants d'Il-2 et d'IFN&ggr;) [ [21]] ;
  • le TGFB est une cytokine dite immunosuppressive. Elle favorise la sécrétion d'IL-10 pro-Th2, et inhibe parallèlement celle d'Il-12. Pouvant être sécrété par les cellules oculaires telles que les CPA (cellules présentatrices d'antigènes), il serait effectivement à l'origine de l'ACAID [ [22]] ;

Ces données peuvent nous mener à penser que l'on se trouve en fait plus dans le cadre d'une hyperréponse de type Th2 que d'une réaction de type Th1.

Il ne semble donc pas s'agir d'une réaction, par le biais d'une hypersensibilité retardée (HSR), du milieu endoculaire à une agression, mais plutôt d'un état dysimmunitaire endoculaire global de base. Si le SUF, tant au travers de ses caractéristiques cliniques spécifiques que de son caractère finalement peu péjoratif, se démarque autant des autres uvéites, c'est justement parce qu'il ne relève peut-être pas des mêmes mécanismes.

Expérimentalement, la réintroduction répétée d'un antigène favorise sa neutralisation par des anticorps. On pourrait alors considérer le SUF comme une maladie auto-immune endoculaire induite, par perversion de l'ACAID, plus que par une défaillance de celle-ci (donnant, elle, lieu à une uvéite classique par HSR).

CONCLUSION

Dans le cas de notre patiente, la production intracamérulaire d'anticorps spécifiques antitoxoplasmiques d'un œil présentant un syndrome uvéitique de Fuchs associé à des cicatrices choriorétiniennes caractéristiques, plaide très en faveur de la responsabilité de la toxoplasmose dans la genèse du conflit immunologique.

Sur le modèle de la toxoplasmose, au vu des derniers travaux immunologiques, cette responsabilité, même s'il apparaît clairement aujourd'hui que le SUF ne peut en aucun cas être synonyme de toxoplasmose, semble devoir se faire à deux niveaux : d'une part en altérant le pouvoir immunosuppresseur de l'humeur aqueuse, et d'autre part en libérant des antigènes susceptibles d'initialiser puis d'entretenir une réaction d'autohypersensibilité.

Ceci expliquerait, lorsque l'ACAID est respectée au moment de la primo-infection, que tout porteur de cicatrices choriorétiniennes toxoplasmiques ne fasse pas de SUF. Mais également que des pathologies autres que la toxoplasmose (tels que la sarcoïdose [ [23]], la maladie de Behçet ou la sclérose en plaques (P. Labalette, ARVO 1997) puissent également amener des désordres de l'équilibre immunitaire faisant ainsi le lit du syndrome.

Lésions choriorétiniennes pigmentées (foyers cicatrisés) jouxtant le foyer plus récent.

Références

[1]
Fuchs E. Ueber Komplikationen der Heterochromie. Z Augenheilkd 1906;15:191-212.
[2]
Franceschetti A. Heterochromic cyclitis (Fuchs'syndrome). Am J Ophthalmol 1955;39:50-8.
[3]
Kimura SJ, Hogan MJ, Thygeson P. Fuchs'syndrome of heterochromic cyclitis. Arch Ophthalmol 1955;54:179-86.
[4]
Jones NP. Fuchs'heterochromic uveitis : an update. Surv. Ophthalmol 1993;37:253-72.
[5]
Markley TA. Heterochromic cyclitis in identical twins. Am J Ophthalmol 1956;768-72.
[6]
Jones NP, Read AP. Is there a genetic basis for Fuchs'heterochromic uveitis ? Discordance in monozygotic twins. Br J Ophthalmol 1992;76:22-4.
[7]
Bremer F. Klinische untersuchungen zur aetiologie der syringomyelie und 'status dysraphicus'. Dtsch Z Nervenheilkd 1926;95:1-103.
[8]
Loewenfeld IE, Thompson HS. Fuchs'heterochromic cyclitis : a critical review of the literature. Aetiology an mecanism. Surv Ophthalmol 1973;17:2-61.
[9]
Opin L, O'Donnel FE. Adrenergic influence on iris stromal pigmentation : evidence for alpha-adrenergic receptors. Invest Ophthalmol Vis Sci 1982;23:528-30.
Norrsell K, Holmer AK, Jacobson H. Aqueous flare in patients with monocular iris atrophy and uveitis. A laser flare and iris angiography study. Acta ophthalmol Scand 1998;76:405-12.
De-Abreu MT, Belfort RJr., Hirita PS. Fuchs'heterochromic cyclitis and ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1982;93:739-44.
Saraux H, Laroche L, Le Hoang P. Secondary Fuchs'heterochromic cyclitis : a new approach to an old disease. Ophthalmologica 1985;190:193-8.
Schwab IR. The epidemiologic association of Fuchs'heterochromic iridocyclitis and ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1991;111:356-62.
La Hey E, Rothova A, Baarsma S, De Vries J, Van Knapen F, Kijlstra A. Fuchs'heterochromic iridocyclitis is not associated with ocular toxoplasmosis. Arch Ophthalmol 1992;110:806-11.
Desmonts G. Definitive serological diagnosis of ocular toxoplasmosis. Arch Ophthalmol 1966;76:839-51.
La Hey E, De Jong PTVM, Kijlstra A. Fuchs'heterochromic cyclitis : review of the literature on the pathogenetic mechanisms. Br J Ophthalmol 1994;78:307-12.
O'Connor GR, Hogan MJ. Recent developments in infectious diseases of the retina and choroid. In : « Sorsby A », ed. Modern trends in ophthalmology. London. 1967:75-90.
Frenkel JK. Ocular lesions in hamsters with chronic Toxoplasma and besnoitia infections. Am J Ophthalmol 1955;39:203-25.
Nussenblatt RB, Gery I, Ballintine EJ. Cellular immune responsiveness of uveitis patients to retinal S-antigen. Am J Ophthalmol 1980;89:173-9.
Muhaya M, Calder V, Towler HM, Shaer B, McLauchlan M, Lightman S. Characterization of T cells and cytokines in the aqueous humour (AH) in patients with Fuchs'heterochromic cyclitis (FHC) and idiopathic anterior uveitis (IAU). Clin Exp Immunol 1998;111:123-8.
Li XY, D'Orazio LT, Niederkorn JY. Role of Th1 and Th2 cells in anterior chamber-associated immune deviation. Immunology 1996;89:34-40.
D'Orazio TJ, Niederkorn JY. A novel role of TGFb and IL-10 in the induction of immune privilege. J Immunol 1998;160:2089-98.
Goble RR, Murray PI. Fuchs'heterochromic uveitis and sarcoidosis. Br J Ophthalmol 1995;79:1021-3.




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