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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 10  - novembre 1999
p. 1076
Doi : JFO-12-1999-22-10-0181-5512-101019-ART9
IL ET INFECTION

Le traitement curatif des endophtalmies aiguës post chirurgicales
 

ŒIL ET INFECTIONS

Journal Français d'Ophtalmologie1999; 22: 1076-1083
© Masson, Paris, 1999

A. Bron(1)

(1)Service d'Ophtalmologie, CHU, Hôpital Général, 21000, Dijon.

Key words : Ocular infection. , endophthalmitis.

Mots clés : Infection oculaire. , endophtalmies.


Le traitement le plus gratifiant des endophtalmies post-opératoires demeure le traitement préventif, en soignant tout particulièrement l'asepsie et l'antisepsie. Malgré toutes ces précautions, il semble qu'il persiste un taux incompressible d'endophtalmies aiguës après chirurgie intraoculaire ; il faut donc être prêt en permanence, même si la fréquence de l'endophtalmie postopératoire est basse à affronter une endophtalmie aiguë.

En effet un des éléments clés du succès du traitement est sa rapidité de mise en œuvre. Or dans ce domaine, il n'est pas possible d'improviser à la hâte des dilutions d'antibiotiques qui dans la précipitation auraient toutes les chances d'être erronées (qui n'a jamais confondu mg et μg ?, et une règle de trois faite dans l'urgence est risquée ...). C'est pourquoi il est nécessaire que la conduite à tenir devant une endophtalmie aiguë soit consignée sous forme de procédure dans chaque établissement où se pratiquent des interventions à globe ouvert, ce genre de rédaction étant habituel pour les cliniques et les hôpitaux qui se préparent à l'accréditation. Si pour des raisons diverses et notamment d'organisation, il n'est pas possible de prendre en charge ces maladies sur le site même de l'intervention initiale, il faut alors s'assurer que le correspondant à qui le patient sera confié pourra sans délai traiter l'infection.

Nous envisagerons successivement dans cette revue, les moyens dont nous disposons, les indications et les résultats, en axant les données de la littérature sur les cinq dernières années.

LES MOYENS

Ce sont successivement les injections intraoculaires, les antibiotiques systémiques, la vitrectomie, les antibiotiques locaux fortifiés, les corticoïdes.

Les injections intraoculaires
La technique

Sous anesthésie locorégionale ou sous simple anesthésie topique, les injections sont réalisées à la pars plana en transconjonctival avec une aiguille 30G montée sur une seringue à tuberculine sous un volume final de 0,1 ml, une aiguille et une seringue différente pour chaque produit, pour éviter des problèmes de précipitation dans la seringue [1]. Le problème de l'hypertonie peut être résolu par la ponction de vitré si elle est réalisée ou bien par un volume d'injection de 0,05 ml.

Ces injections peuvent et doivent être répétées dans un certain nombre de cas. En effet, dans une étude récente, un peu plus de la moitié des prélèvements vitréens après une première injection d'antibiotiques étaient toujours positifs, de 3 à 8 jours après l'injection initiale [2]. Ces réinjections permettent de maîtriser une mauvaise réponse initiale au traitement bien conduit, et d'adapter les anti-infectieux au germe en cause s'il a été identifié. La toxicité de ces réinjections est mal connue.

Les produits

Plusieurs produits ont été proposés, il est donc utile de se reporter aux ouvrages de référence [3, 4, 5].

Les antibiotiques

L'unanimité est faite sur la nécessité de 2 antibiotiques. La vancomycine à la dose de 1mg n'est plus discutée, car c'est le produit de référence sur les germes gram positif [6]. Pour lutter contre les gram négatifs, la gentamicine était le produit classique. Cependant, à partir d'une dose recommandée de 400 μg puis 200 μg des phénomènes toxiques ont été décrits à type d'infarctus maculaire [7]. Ces problèmes également décrits pour l'amikacine ont permis de remettre en cause l'usage des aminosides de par leur toxicité et du nombre croissant des germes résistants [8]. La ceftazidime (Fortum®) à la dose de 2,25 mg est un excellent candidat contre les gram négatifs, et sa toxicité à cette dose semble acceptable [9]. D'autres produits ont fait l'objet d'études de toxicité et d'efficacité chez l'animal : leur description sort du cadre de ce dossier. La préparation de ces antibiotiques est rappelée dans le tableau I .

Les antifongiques

Il faut retenir l'amphotéricine B (Fungizone®) à la dose de 5 μg pour les endophtalmies fongiques. Son spectre couvre à la fois les formes levuriques et filamenteuses, et c'est le produit qui par cette voie est le plus utilisé. Plus récemment le fluconazole a été proposé à la dose de 1 000 μg [10].

Les corticoïdes

La dexaméthasone est proposée à la dose de 400 μg à 1 mg. L'injection intravitréenne de corticoïdes si elle est réalisée doit être accompagnée de l'injection d'antibiotiques dans le même temps ; cette injection n'est généralement pas recommandée lors d'une endophtalmie mycotique [11].

Les avantages

• Frapper tôt : la précocité de la mise en route du traitement fixe quasiment le pronostic. Il faut donc frapper tôt, et le seul moyen pour l'instant d'atteindre rapidement le vitré demeure l'injection intravitréenne.

• Frapper fort : il faut aussi frapper fort afin d'obtenir des taux vitréens supérieurs à plusieurs fois la CMI des germes infectants. Là encore, et malgré les performances remarquables des quinolones systémiques sur le plan de la pharmacocinétique, ces taux ne peuvent être obtenus que par l'injection directe. Les travaux expérimentaux d'Isabelle Cochereau-Massin sont éloquents à ce sujet [12].

• Prélever : le dispositif mis en place pour ces injections permet de réaliser des prélèvements vitréens.

Les inconvénients

Ils sont de plusieurs ordres

  • Mécaniques : les risques cristalliniens sont le plus souvent nuls, puisque dans la grande majorité des cas, les patients sont aphaques ou pseudophaques.
  • Pharmacocinétiques : la demi-vie des antibiotiques injectés dans le vitré est courte et cela d'autant plus que le vitré est infecté. D'autre part, les poches vitréennes en cas d'abcès vitréen constitué ne permettent pas une bonne diffusion du produit ainsi injecté.
  • Toxicité : la toxicité dépend de la nature du produit et des injections répétées. De plus, les dilutions peuvent aboutir à des concentrations erronées en plus ou en moins [13]. Il semble que les dilutions réalisées par les pharmaciens eux mêmes soient les plus fiables [14].

Les antibiotiques systémiques

Le choix d'un antibiotique est guidé par 4 éléments : la pharmacocinétique, la bactériologie, la toxicité, le coût.

Les résultats retrouvés chez l'animal permettent d'avoir une idée de la pharmacocinétique chez l'homme où les études de pénétration des antibiotiques sont plus difficiles à réaliser surtout au niveau vitréen.

Le produit idéal doitPénétrer dans les milieux intraoculaires

Pour une drogue systémique, selon Barza il faut [15]

  • un caractère liposoluble,
  • un faible poids moléculaire,
  • une faible liaison aux protéines sériques, ce qui entraîne un grand volume de distribution.

Atteindre le site de l'infection et être actif rapidement et longtemps

Cela exige une rapidité de bactéricidie et une demi-vie longue.

Avoir une CMI (concentration minimale inhibitrice) basse

Cette CMI teste l'activité bactériostatique c'est-à-dire inhibant la multiplication des germes. La CMB (concentration minimale bactéricide) mesure la concentration d'antibiotiques, qui détruit les germes, laissant un survivant pour 10 000. Les antibiotiques bactéricides, plus volontiers utilisés dans les infections graves, ont un rapport CMB/CMI voisin de 1.

Avoir un spectre adapté à tous les germes ou la plupart habituellement rencontrés dans les endophtalmies

En pratique les gram positif représentent environ 70 à 80 % des germes, voire plus après chirurgie de cataracte. Parmi les gram négatif, les plus fréquents sont les pyocyaniques, les entérobactéries et l'hémophilus.

Les effets secondaires

Ils doivent être limités tant sur le plan oculaire que général ; par exemple, les effets adverses des aminosides demeurent sévères (risque rénal et cochléaire).

Un prix de revient raisonnable

C'est également un des critères que l'on demande aujourd'hui aux médecins de considérer.

Les produits à utiliser

Nous retiendrons les fluoroquinolones, l'imipenem, la pipéracilline, la fosfomycine, la ceftazidime et la ceftriaxone. Pour les posologies et les voies d'administration, se reporter au tableau II . Cette sélection arbitraire entraîne l'élimination d'antibiotiques passant bien la barrière hématooculaire, mais possédant un intérêt bactériologique limité dans les endophtalmies. Pour une revue détaillée, l'on se reportera aux articles et livres de Jean-Paul Adenis [3, 4].

Les fluoroquinolones

Apparues sur le marché il y a presque 10 ans, leur utilisation est allée croissant dans la plupart des traitements des maladies infectieuses. En bref, la biodisponibilité est excellente et les concentrations aqueuses sont voisines de 0,5 à 1 mg/ml sur l'œil sain avec un rapport humeur aqueuse/sérum de 20 à 30 %, qui peut atteindre 80 % dans l'œil infecté [16]. La demi-vie est longue, de 6 à 12 heures suivant le produit utilisé. La voie orale autorise de bonnes concentrations, mais l'injection intraveineuse donne des taux 2 fois plus élevés et plus rapidement. La pénétration vitréenne est modérée sur l'œil sain mais varie de 0,20 à 0,50 mg/l pour la ciprofloxacine, et augmente en cas d'endophtalmie ce qui a été démontré pour la péfloxacine. L'augmentation des doses orales permet d'élever les concentrations intraoculaires de même que le fait de se trouver à l'état d'équilibre après plusieurs injections [17]. Leur vitesse de bactéricidie est un atout important dans la course qui est livrée entre l'agression tissulaire des germes, et les effets secondaires sont modérés.

Ces produits doivent pour l'instant toujours être administrés en association pour au moins deux raisons majeures :

  • l'émergence de mutants résistants qui peut se rencontrer si les fluoroquinolones sont employées seules ; or ces résistances sont de plus en plus souvent décrites [18, 19, 20, 21],
  • les lacunes de spectre qui doivent être comblées par un antibiotique actif sur le streptocoque, le pyocyanique et les anaérobies.

L'imipenem

Ou Tienam (Lab. MSD) présente de très bonnes concentrations dans l'humeur aqueuse [22] et le vitré [23]. Il est actif sur les gram + avec cependant des CMI assez élevées sur les Staphylocoques épidermidis et sur la plupart des streptocoques. Par contre le pyocyanique et certains proteus exigent des taux voisins de 4 mg/l. Enfin les anaérobies sont sensibles.

La pipéracilline

Ou Pipérilline (Lab. Lederle) est une uréidopénicilline, active sur le pyocyanique, les streptocoques et les anaérobies. La pénétration intraoculaire est nettement plus faible que les produits déjà envisagés, mais autorise néanmoins dans l'humeur aqueuse des taux voisins de 3 mg/l, supérieurs à la CMI de ces 3 familles de germes [24].

La fosfomycine

Ou Fosfocine (Lab. Sanofi Winthrop) : elle présente un rapport humeur aqueuse/sérum très élevé voisin de 40 % [25, 26], mais son activité sur les streptocoques et le pyocyanique est modeste, et de plus son injection est parfois douloureuse. Elle est inactive sur les anaérobies.

La ceftazidime

Ou Fortum (Lab. Glaxo) : la Ceftazidime passe bien les barrières oculaires avec un ratio humeur aqueuse/sérum proche de 20 %, son efficacité sur le pyocyanique est bonne, mais elle n'est pas active sur les streptocoques [27].

La ceftriaxone

Ou Rocéphine (Lab. Roche) : les concentrations intraoculaires sont relativement faibles, mais sa demi-vie très longue en fait son principal intérêt [28].

Bien que recommandés dans certains protocoles, les aminosides et la vancomycine donnés par voie systémique ne traversent pas ou très peu les barrières hémato-oculaires.

Ce traitement dure en moyenne 7 jours. Il nécessite une hospitalisation puisqu'un au moins des deux antibiotiques est obligatoirement donné par voie veineuse.

Une quinolone est associée à un des cinq produits cités plus haut. Les modalités d'administration figurent dans le tableau II .

La vitrectomie

La vitrectomie a essentiellement un rôle mécanique, et bien qu'enlevant beaucoup de germes, et également des cellules de défense, elle ne résout pas le problème infectieux sur le plan bactériologique, qui demande des agents spécifiques pour éliminer les microorganismes. Avant 1995 et la publication des résultats de l'EVS (endophthalmitis vitrectomy study), il existait deux camps, les farouches partisans de la vitrectomie systématique en urgence pour tous, et qui se reposaient sur le dogme que tout abcès doit être incisé [29], et ceux qui la réservaient uniquement aux cas graves d'emblée et aux échecs du traitement médical [30]. Nous verrons plus loin quelles sont ses indications aujourd'hui.

La technique

Le port d'infusion est mis en place sans perfuser au début afin d'obtenir une biopsie vitréenne de vitré pur avec le vitréotome. Ensuite les deux autres voies d'abord sont utilisées, et le liquide de vitrectomie recueilli dans une cassette stérile. Le geste se termine par l'injection intravitréenne d'antibiotiques ou d'antifongiques.

Précocement, il faut éviter un geste trop complet car l'adhérence du vitré avec les vaisseaux rétiniens pourrait aboutir à des déchirures [31], pour préférer une vitrectomie centrale [32, 33].

Il faut souvent associer des gestes au niveau du segment antérieur, comme l'ablation d'une membrane pupillaire [34], la mise en place des écarteurs d'iris. Par ailleurs l'état cornéen limite bien souvent les possibilités d'un bon geste. Dans les endophtalmies aiguës, l'ablation de l'implant intraoculaire n'est pas recommandée et n'améliore pas le pronostic [32]. Enfin dans les cas les plus graves avec opacification cornéenne majeure, une vitrectomie à ciel ouvert peut être tentée augmentant encore les risques.

Les avantages

• Le principal avantage est d'obtenir un échantillon vitréen qui permettra des cultures bactériologiques.

• L'élimination directe des germes et de leurs toxines par ce geste est également un point favorable à condition que la vitrectomie soit faite précocement, en effet après 48 heures le nombre des germes diminue comme il a été décrit dans les endophtalmies expérimentales.

• Elle permet de supprimer le cloisonnement de certains abcès vitréens permettant ainsi la meilleure distribution des antibiotiques dans le néovitré, ce qui a été démontré dans les endophtalmies expérimentales chez le lapin [35].

• L'ablation du magma fibrineux vitréen qui ne s'est pas résorbé permet d'éviter l'évolution chronique vers un œdème maculaire cystoïde ou une membrane épimaculaire.

• Son rôle favorable sur l'éclaircissement des milieux a été observé chez l'animal [36].

Les inconvénients

• La réalisation du geste est difficile optiquement en cas d'abcès vitréen avec un hypopion de chambre antérieure, un œdème cornéen ou une membrane pupillaire associée même après son ablation à une mauvaise dilatation de l'iris. La mise en place des voies d'abord sur une hyperhémie conjonctivale majeure n'est déjà pas très simple.

• Le risque de décollement de rétine n'est pas négligeable [37]. Olson en décrit 3 cas sur 22 vitrectomies contre 1 seul cas sur 18 patients sans vitrectomie [38]. Peyman conseille même le cerclage après l'intervention [39].

Les antibiotique fortifiés

Les antibiotiques fortifiés sont capables de donner de bonnes concentrations en chambre antérieure [40]. Les antibiotiques retenus sont essentiellement la Vancomycine pour son excellente activité sur les gram germes positifs à la concentration de 50 mg/ml et la Ceftazidime active sur les germes gram négatifs, à la concentration de 50 mg/ml [25, 41]. D'autres préparations peuvent être effectuées suivant la nature du germe isolé. La posologie est d'une goutte toutes les demi-heures voire moins en alternance avec chacun des produits, au début du traitement puis une goutte 8 fois par jour. La toxicité locale de telles préparations est bien réelle [42]. Après quelques jours, ces antibiotiques fortifiés sont remplacés par un collyre classique associant dexaméthasone et antibiotique. Les cycloplégiques sont donnés dès le début du traitement. Leur usage n'est pas démontré dans cette indication [43].

Les corticoïdes

Leur utilisation repose sur le fait que la part inflammatoire de l'endophtalmie apporte un lot de complications telles que traction vitréenne, œdème maculaire chronique, et que les toxines libérées par la mort des bactéries après l'action des antibiotiques sont délétères pour les structures intraoculaires [43]. Des travaux expérimentaux chez l'animal ont montré l'intérêt des corticoïdes dans les endophtalmies [16, 44]. Par exemple chez le lapin, l'injection intravitréenne de 400 μg de dexaméthasone associée à des antibiotiques intravitréens est supérieure aux antibiotiques seuls dans un modèle d'endophtalmie bactérienne [45] et même dans un modèle d'endophtalmie fongique à Candida [46]. Dans une autre étude chez le lapin, la dexaméthasone s'est avérée bénéfique lors d'injection intravitréenne, que la vitrectomie soit associée ou non [47]. Chez l'homme les données sont contradictoires, les corticoïdes étant favorables pour les uns [48] et sans effet pour les autres [49]. Il est vrai que les différentes voies d'administration sont variées ; topique, en injection sous conjonctivale ou rétrobulbaire ou sous ténonienne, en injection intra vitréenne (400 μg), et par voie systémique. Les produits sont également différents tant dans leurs conservateurs, leur puissance anti-inflammatoire et leur galénique (formes retard). Toutes ces différences rendent toute comparaison et évaluation fort difficile. Cependant des études récentes ont montré l'intérêt des injections sous conjonctivales de dexaméthasone, qui sont capables d'atteindre des taux aqueux et vitréens tout à fait satisfaisants avec malgré tout un passage systémique non négligeable [50, 51, 52].

LES INDICATIONS

Jusqu'en 1995-1996, les indications des différents moyens exposés plus haut n'étaient pas définies de façon claire, les résultats d'une grande étude prospective étaient attendus avec impatience par la communauté ophtalmologique [53]. Depuis cette date, ces indications découlent directement des résultats d'une grande étude réalisée aux USA, l'EVS (endophthalmitis vitrectomy study) [54]. Elle a fourni ultérieurement plusieurs publications très instructives [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62]. Elle a bien entendu suscité des discussions et des critiques [63, 64, 65, 66, 67, 68], mais demeure incontournable pour fixer les modalités de traitement des endophtalmies aiguës post-chirurgicales.

Cette étude prospective réalisée aux USA a retenu 420 patients dans 24 centres avec une endophtalmie aiguë post-opératoire survenant dans les 6 semaines après chirurgie de cataracte ou d'implantation secondaire. Tous les patients recevaient des injections intraoculaires d'antibiotiques (vancomycine et amikacine), ainsi que des injections sous conjonctivales (vancomycine, ceftazidime et dexaméthasone), de même que des antibiotiques fortifiés (vancomycine et amikacine). Il existait quatre bras dans cette étude suivant que les patients bénéficiaient ou pas d'antibiotiques systémiques (ceftazidime et amikacine), et d'une vitrectomie. Les résultats en bref, n'ont pas montré de meilleurs résultats chez les patients qui recevaient des antibiotiques systémiques par rapport au groupe sans antibiotiques systémiques. D'autre part la vitrectomie était favorable uniquement pour les patients présentant initialement une acuité visuelle réduite à des perceptions lumineuses.

Certes le choix de l'amikacine n'est pas le plus judicieux vu sa faible pénétration intraoculaire, certes la frontière entre les perceptions lumineuses et la perception des mouvements de la main n'est pas évidente, néanmoins cette étude a eu le mérite de fixer les indications de la vitrectomie en fonction de l'acuité visuelle de départ. De plus elle a définitivement assis les modalités des antibiotiques intravitréens, et minimisé la place des antibiotiques systémiques.

En résumé, l'on peut donc recommander comme traitement de l'endophtalmie aiguë post chirurgicale les injections intravitréennes d'antibiotiques chez tous les patients (les antifongiques ne s'imposent pas puisque après chirurgie de cataracte, les agents des endophtalmies aiguës sont quasiment exclusivement des bactéries), la vitrectomie pour ceux qui présentent des perceptions lumineuses à l'entrée. Les antibiotiques systémiques sont à discuter de même que les corticoïdes (tableau IIIa et IIIb) .

Les prélèvements oculaires ne rentrent pas dans le cadre de cet exposé, et l'on trouvera les techniques pour les réaliser dans plusieurs revues [10, 69, 70]. Néanmoins il faut garder à l'esprit que les prélèvements ne doivent en aucun cas retarder le traitement, c'est à dire les injections intravitréennes d'antibiotiques. D'autre part le seul prélèvement vraiment contributif est la ponction ou la biopsie de vitré. Si certains ont préconisé cette ponction vitréenne à la lampe à fente [71], ce qui paraît plus qu'acrobatique et contraire à toutes les règles de la bactériologie, ces prélèvements doivent se faire dans un bloc opératoire avec une équipe rodée. Or les endophtalmies aiguës ne se présentent pas forcément aux heures et jours ouvrables, et l'attente de l'anesthésiste ou de la salle de bloc disponible sont des éléments péjoratifs pour l'évolution. Dans ces cas là, il faut donc savoir se passer de ces prélèvements et injecter en urgence les antibiotiques dans le vitré ce qui peut parfaitement être réalisé en dehors d'un bloc opératoire et sous topique ; il faut alors injecter chaque antibiotique sous un volume de 0.05 ml. L'argument opposé est que l'on ne pourra pas adapter l'antibiothérapie ultérieurement. Or cet argument ne tient pas car environ 30 à 40 % des prélèvements vitréens sont négatifs même dans les meilleures séries, les germes habituellement rencontrés dans les endophtalmies aiguës post opératoires sont sensibles à de rares exceptions près aux antibiotiques injectés, et enfin l'adaptation des antibiotiques est une notion théorique plus que pratique, car après 48 heures d'évolution le mal est déjà bien avancé si les premières injections n'ont pas permis une évolution favorable.

RÉSULTATS

Si les facteurs de risque de l'endophtalmie aiguë après chirurgie de cataracte varient peu d'un pays à l'autre malgré quelques contradictions [72], par contre il n'est pas très facile d'avoir une vue globale des résultats. Les facteurs essentiels de mauvais pronostic sont le délai de prise en charge, la virulence et le type du germe [49] et la taille de l'inoculum, le type de chirurgie et ses complications, et les défenses du patient. Ce dernier point est toujours difficile à apprécier ; par exemple le diabète n'a pas été retrouvé comme un facteur de risque dans une étude récente, ce qui a été pourtant bien décrit dans plusieurs études, alors que les immunosuppresseurs contribuaient à augmenter la fréquence de l'endophtalmie [73].

Globalement en cas de cultures positives, l'acuité visuelle égale ou supérieure à 1/10 est retrouvée chez 22 à77 % des patients suivant les séries [70]. Dans une étude récente, sur 27 cas d'endophtalmie post opératoire (pas seulement des cataractes il est vrai), 44 % ont pu retrouver une acuité visuelle égale ou supérieure à 6/36 [70].

CONCLUSION

L'endophtalmie aiguë après chirurgie de cataracte ne survient pas que chez le « docteur Ailleurs », cette complication redoutable surgit dans tous les établissements et concerne tous les praticiens, qu'ils soient chirurgiens ou correspondants.

C'est dire si l'improvisation n'est pas de mise pour la prise en charge immédiate des endophtalmies aiguës, et il faut souligner l'importance d'avoir pensé et préparé l'accueil de ces patients grâce à des protocoles et des procédures basées sur des études de la qualité de l'EVS.

Prévenir c'est guérir et la même attention doit être portée sur toutes les mesures prophylactiques.

 

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau III.

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Tableau IV.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



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